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INCAPACIDAD pagina 1

Fecha y hora 3/Enero/2024 7:30:25 am

ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO
NOMBRE: Salud Total EPS – Virrey Solis CÓDIGO: EPS : 011
DATOS DEL PACIENTE

Tipo Documento: Cédula De Ciudadanía DOCUMENTO: 1021805512

Nombre: Luisa Fernanda Reyes García Fecha Nacimiento:22/04/2006
Dirección: CLL 77 #57ª-21 Teléfono: 3127073896
Departamento: Antioquia Municipio: Bello
Teléfono celular: 3127073896 Email:Jluisafernandareyesgarcia501@gmail.com
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: AMBULATORIA Régimen:
Motivo:Otras infecciones virales, de localización no Fecha vencimiento:
especificada Nap. Anterior:
Diagnóstico: B34.8 31585-57841687 No Solicitud:
Ubicación del paciente: Ambulatorio
Servicio: Enfermedad General
DETALLE
PRESENTE ESTE FORMATO EN LA BARRA DE ATENCION PARA QUE SEA EFECTUADA LA
LIQUIDACION CORRESPONDIENTE .
Días de Incapacidad: 2
Fecha Inicio Incapacidad: 03/01/2024 PR - 1587425
Fecha final incapacidad: 04/01/2024
INFORMACION DEL PRESCRIPTOR
Nombre: BRAYAN EDUARDO RIZO BLANCO Teléfono:
Cargo o Actividad: URGENCIAS Teléfono Celular:
IPS que Prescribe: Virrey Solis I.P.S S.A B Teléfono: 2003027
Dirección: ( Bello, Antioquia ) Cra 52 #51-39
OBSERVACIONES
Esta incapacidad no requiere ser inscrita, por lo tanto, es válida para presentar al empleador, de
acuerdo al parágrafo 1 del decreto 2943 de 2013

SOLO PARA ORDENES DE COMPRA DE SERVICIOS

Virrey Solís I.P.S S.A sumirá la cobertura económica de los servicios de salud brindados si hicieran parte de la atención de urgencias.
En casi que corresponda, favor cobrar LA CUOTA MODERADORA o el COPAGO, de acuerdo al rango salarial, los montos máximos
los limites legales las excepciones establecidas por la normatividad vigente y servicios adicionales y/o derivados solicitars e de
acuerdo a lo establecido en la Resolución 3047 -de 2008, sin perjuicio de modelo de atención diseñado e implementado por Virrey
Solís I.P.S S.A Autorización a verificación de pertenecía por auditoria Medica

Firma Virrey Solis IPS S A Firma Usuario

Las ordenes de de compra de servicios dada hacen parte de los aportes para el cobro de la cuenta Virrey Solis I.P.S
S.A Teléfonos:Contributivo: 485 45 55 – nacional 01 8000 114 524 subsidiado. Información 485 18 51 –
autorizaciones 485 46 66 – Nacional 01 800 112 219