PERMISO DE DISTANCIAMIENTO COVID-19

Este permiso NO aplica, ni autoriza a realizar trabajos compartidos entre personal de transito en obra.
Se han agotado todos los mecanismos para realizar la tarea de forma que se mantenga una distancia mayor a 1.5 metros entre
personas.
INFORMACIÓN GENERAL:
EMPRESA:
FECHA DE INICIO FECHA DE TERMINO

GERENCIA: SUPERINTENDENCIA:

SUPERVISOR RESPONSABLE
DEL TRABAJO:
NOMBRE FIRMA

SUPERINTENDENTE QUE
AUTORIZA EL TRABAJO:
NOMBRE FIRMA
GERENTE QUE AUTORIZA EL
TRABAJO AL INTERIOR DE UN
ESPACIO CONFINADO:
NOMBRE FIRMA
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO Y LOS CONTROLES A IMPLEMENTAR PARA EVITAR CONTAGIO DE COVID-19
Descripción de trabajo a realizar: Justificación por la cual no se puede mantener el 1.5 metros de
………………………………………………………………………………………… distancia:
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………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………… ………..
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Si la respuesta es afimartiva establesca controles: (Establecer controles de ventilación)
Trabajos en espacios ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
confinados (marque ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
con una "X"). …………………………………………………………………………………………….............................................................................
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SI NO .......................................................................................

Barreras Físicas Si la respuesta es afimartiva describa método de implementación:

(Marque con una ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
"X"). ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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SI NO ............................................................................................................................................................................
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*TIEMPO DE EXPOSICIÓN mayor a 30 minutos: ( establesca intervalos de
TIEMPO EN EXPOSICIÓN: (Marque con una "X" asignación, descansos y/o cambios del personal)
donde correspondan los minutos ). ……………………………………………………………………………………………………………………
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10 15 20 25 30 ……..........

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1 BOCA/NARIZ/OJOS Otros: Otros: Otros: Otros:
Comentarios:
guantes de nitrilo guantes de latex otros: otros:
2 MANOS
Comentarios:
 traje tyvek Otros: Otros: Otros:
3 CUERPO
Comentarios:
OTROS CONTROLES:
desinfección:
(Marque con una Si la respuesta es "NO" PARE, no debe de realizar
1 "X"). el trabajo hasta implementar el control
SI NO Lugar Método de desinfección
Vigia de control
covid-19 (Marque Si la respuesta es "NO" PARE, no debe de realizar
con una "X"). el trabajo hasta implementar el control
SI NO Nombre y apellido
2
NOTA: La responsabilidad del vigía de control covid-19 es permanecer en todo momento durante la realización de la tarea,
verificando que los controles establecidos se mantengan permanentemente, así mismo debe de verificar que cada miembro
del equipo de trabajo sea desinfectado adecuadamente.
RELACIÓN DEL PERSONAL QUE CONOCE LOS CONTROLES Y EJECUTA LA TAREA
N° Nombres y Apellidos Cargo N° Nombres y Apellidos Cargo
1 5
2 6
3 7
4 8