UNIDAD DE GRADO Y PROTOCOLO

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN PARA OPTAR A GRADO

Formato Planinsc1
Fecha: 03/10/2023

Planilla Nº:_____________

Datos Personales:

V ☒
Cédula o Apellidos y
Pasaporte : E ☐ 10.166.854 Nombres: Petra Yuleima Mora Ayala
P ☐
Correo
Sexo: FEMENINO electrónico yuleimamora08@gmail.com
:

Fecha de Lugar de
Nacimiento: 08/11/1971 Nacimiento: San Cristóbal –Estado Táchira
Dirección de Habitación:
San Teléfono de
Estado: Táchira Ciudad:
Contacto:
0424-7378834
Cristóbal

Dirección: Calle 5 # 20 Urbanización Sucre Parte Alta san Cristóbal Táchira

Datos Institucionales:
UNIVERSIDAD POLITÉCNICA TERRITORIAL DEL MISIÓN SUCRE
NORTE DEL TÁCHIRA MANUELA SÁENZ TÁCHIRA ALTO APURE
EXTENSIÓN ALDEA UNIVERSITARIA ALDEA UNIVERSITARIA:
Escribir el nombre
Escribir el nombre de la aldea
LA de la aldea
LA FRÍA SEBORUCO
PALMITA
universitaria al que
universitaria al que
pertenece.
Institución pertenece.
donde cursó COORDINADOR DE
COORDINADOR DE ALDEA
estudios: ALDEA
Escriba el nombre del
Escriba el nombre del coordinador
coordinador de aldea.
de aldea.
☒ ☐ ☐
TELEFONO TELEFONO
Escriba el número
Escriba el número telefónico del
telefónico del
coordinador de aldea.
coordinador de aldea.
Datos para las especificaciones del título a optar:
PROCESAMIENTO Y
ADMINISTRACIÓN AGROALIMENTACIÓN
CONSTRUCCIÓN
INFORMÁTICA AGROINDUSTRIAL DISTRIBUCIÓN DE Título LICENCIADO(A) O
TSU
P.N. CIVIL INGENIERO(A)
F ALIMENTOS a
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ X Optar ☒ ☐

Ing. José Javier Hevia Medina

Unidad de Grado
 UNIDAD DE GRADO Y PROTOCOLO
__________________________ _____________________
Firma del Funcionario Receptor Firma del Graduando

Ing. José Javier Hevia Medina

Unidad de Grado