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TRANSPORTE UNIVERSITARIO IXTAPALUCA

ANEXO I • FICHA DE REGISTRO 2023

IXTAPALUCA, ESTADO DE MÉXICO A DE DE 2023

DATOS PERSONALES
Nombre (s):
Nombre (s) Apellido Paterno Apellido Materno

Domicilio:
Calle Número Ext. / Int. Colonia C.P. Estado

Teléfono: Correo electrónico:

Lugar y fecha de nacimiento:

CURP: RFC:

Contacto de emergencia:
Nombre completo y número de teléfono

DATOS ESCOLARES
Nombre del plantel educativo:

Trimestre • Cuatrimestre • Semestre que cursa:

Carrera: Turno

NOMBRE Y FIRMA DEL SOLICITANTE COORDINACIÓN DEL PROGRAMA

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