“MEJORAMIENTO (KM 0+000 – KM 7+300) Y AMPLIACION (KM 7+300 – KM 9+670) DEL CAMINO

VECINAL A NIVEL AFIRMADO QUIZANGO-MANGALPA-HUINAC, DISTRITO DE MARIA-LUYA-

AMAZONAS’’

CONSTANCIA DE DONACION DE MATERIAL EXCEDENTE

Yo ………………………………………………………………………………………, identificado con

N° de DNI ………………………, Dejo constancia de haber recibido en calidad de donación …….
M3 de material excedente, provenientes de excavación en la localidad ……………………… de la
obra: “MEJORAMIENTO (KM 0+000 – KM 7+300) Y AMPLIACION (KM 7+300 – KM 9+670) DEL
CAMINO VECINAL A NIVEL AFIRMADO QUIZANGO-MANGALPA-HUINAC, DISTRITO DE
MARIA-LUYA-AMAZONAS’’, con la finalidad de ……………………………………………….. firmo
en señal de conformidad.

Mangalpa, ……. de ……………………. de 2022

El Beneficiado
Firma : ………………………..…………....
Nombre : …………………………………………….................
DNI N° : ………….................................

Representante del Consorcio Vial la Laguna

Firma : ………………………………
Nombre : …………………………………………………………
DNI N° : ………………………………

Observaciones:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………….......................................................................................................................