DECLARACION JURADA DE CONVIVENCIA

MEDIANTE EL PRESENTE DOCUMENTO YO: xxxxxxxxxx, IDENTIFICADA CON DNI

N°xxxxxxxxx, CON DOMICILIO UBICADO EN xxxxxxxxxxxxx, PROVINCIA DE LIMA Y
DEPARTAMENTO DE LIMA.
EN PLENO DE USO DE MIS FACULTADES Y AL AMPARO DEL PRINCIPIO DE PRESUNCIÓN
DE VERACIDAD, DERECHO NOS ASISTE A MERITO DE LO DISPUESTO POR EL ART IV DEL
TITULO PRELIMINAR DEL DECRETO SUPREMO N° 004-2019-JUS (TEXTO UNICO
ORDENADO DE LA LEY N° 27444- LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL)
DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE:

QUE MANTENGO UNA RELACIÓN DE CONVIVENCIA CON MI PAREJA xxxxxxxxxxxx,

IDENTIFICADO CON DNI N°xxxxxxxx, DESDE HACE xxxx AÑOS, EN NUESTRO
DOMICILIO xxxxxxxxxx, PROVINCIA DE LIMA Y DEPARTAMENTO DE LIMA.
REALIZO LA PRESENTE DECLARACION JURADA PARA FINES DE INDOLE
ADMINISTRATIVOS Y JUDICIALES, Y EN CASO DE FALSA DECLARACION JURADA
RESPONDER POR LAS SANCIONES CONTEMPLADAS EN EL ART 427° DEL TITULO XIX
(DELITOS CONTRA LA FE PUBLICA) DEL CODIGO PENAL VIGENTE, SIN PERJUICIO DE LAS
SANCIONES ADMINISTRATIVAS CORRESPONDIENTES.
EN SEÑAL DE CONFORMIDAD Y PARA MAYOR CONSTANCIA FIRMO EL PRESENTE
DOCUMENTO.

LIMA, 3 DE MAYO DEL 2023

Xxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxx
DNI: xxxxxxxx
DNI:xxxxxxx