Juventud con una Misión

Conexiones El Salvador
Email: jucumconexiones@gmail.com
Telf. 2274-7014
75 av. Norte, colonia Santa Leonor
Polígono A, Casa # 1.
San Salvador

Formulario de Aplicación
Escuela intensiva Diciembre 2017

Información Personal
Nombre Completo:

Dirección:

Teléfonos:

E-mail

Fecha de Nacimiento:

Nombre de la madre:

Nombre del Padre:

En caso de emergencia:
Nombre:

Teléfono:

Dirección:
Juventud con una Misión
Conexiones El Salvador
Email: jucumconexiones@gmail.com
Telf. 2274-7014
75 av. Norte, colonia Santa Leonor
Polígono A, Casa # 1.
San Salvador

Para menores de edad por favor llenar la siguiente

parte:
Yo,____________________________________________________ identificado
con DUI. __________________autorizo a mí Hijo(a)
__________________________________________________________________

A participar de la Escuela Intensiva que se llevará a cabo del 17 al 22 de

diciembre del 2017, del Centro de Entrenamiento de Juventud con una Misión
Conexiones ubicado en 75 av. Norte, colonia Santa Leonor, Polígono A, Casa #
1. San Salvador. El Salvador.

______________________

Firma Padre o Apoderado

Fecha: ……./……/2017