En la ciudad de __________________, Distrito _______________________________,
siendo las _______________, del_________________________20___, sito en _________________________, el instructor policial que suscribe _________________________ PNP______________________ identificado con CIP _________________________________, perteneciente a la unidad __________________________________,en presencia del imputado y/o testigo identificado con _____, edad _____, natural de ________________, estado civil_________________, ocupación______________, con instrucción _________________________identificado con: ___________, domiciliado en ________________________________________ SE procede a realizar la presente diligencia, en las circunstancias siguientes: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
Procediendo a recoger lo siguiente (descripción detallada del objeto, especie o bien):