Uso interno

FORMULARIO DGC-005 Nro.Expediente :

Fec.Expedición :
SOLICITUD DE VISA

Ministerio de Relaciones Exteriores

TARIFA:

1. PROCEDIMIENTO A REALIZAR (TYPE OF VISA)

Visa Temporal (Temporary Visa)

Turista Negocios Transeúnte Artista Tripulante

(Business) (Transit) (Artist) (Tripulant)

Otro

Visa Residente (Resident Visa)

2. DATOS DEL SOLICITANTE (GENERAL INFORMATION)

Soltero (Single) Viudo (Widowed)
1. Tipo.Nro.Pasaporte : Nro: 6. Estado Civil :
Divorciado
(Type, Num.Passport) (Num) (Marital Status)
Casado (Married) (Divorced)
2. Apellido Paterno: 7. Lugar de nacimiento (País) :
(Last Name) (Place of Birth)
3. Apellido Materno o 8. Nacionalidad :
Casada: Maiden Name (Nationality)
4. Nombres: 9. Fecha de nacimiento :
(Name) (Date of Birthday)(dd/mm/aaaa)
5. Sexo : Masculino (Male) 10. Profesión/Ocupación :
(Sex) Femenino (Female) (Ocupation)
11. Domicilio o alojamiento en el Perú (Av.Jr.Calle) :
(Full Address in Peru)
Teléfono :
(Phone)
12. Domicilio en Venezuela:
(Permanent Address)
País : Teléfono :
(Country) (Phone)
13. Correo Electrónico :
(E-mail)
3. FIRMA, IMPRESIÓN DIGITAL Y FOTO DEL SOLICITANTE (SIGNATUR, RIGTH INDEX FINGERPRINT, PICTURE)

Impresión Digital Índice Derecho

Firma (Signature) Foto (Photo)
(Rigth Index Fingerprint)
4. GRUPO ARTÍSTICO (EN CASO DE ARTISTA) (ONLY FOR ARTIST – APLICATION)
Nombre : Nacionalidad :
(Name) (Nationality)

5. RESERVADO PARA USO INTERNO (OFICIAL USE ONLY)

Nombre de Funcionario Responsable :

Num.Registro : Num.Actuación : Num.Tarifa : Fec.Actuación :

Autorizado Misión o Sección Consular

Autorizado por DIGEMIN con : Número : Fecha :

6. OBSERVACIONES

Firma del Cónsul o Encargado