003-201 5-SA

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Aprueban el Texto Único de Procedimientos Administrativos - TUPA del Instituto

Nacional de Enfermedades Neoplásicas - INEN

EL PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA

CONSIDERANDO:

Que, mediante Ley N° 28748, se creó el Instituto Nacional de Enfermedades

Neoplásicas - INEN como organismo público, con personería jurídica de derecho público
interno, con autonomía económica, financiera, administrativa y normativa, adscrito al Sector
Salud;

Que, mediante Decreto Supremo N° 058-2011-PCM se aprobó la actualización _

de la calificación del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas - INEN como: •
Organismo Público Ejecutor;

Que, por otro lado, el artículo 37° de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General, dispone, entre otros aspectos, que todas las entidades de la
Administración Pública deben elaborar y aprobar o gestionar la aprobación, según sea el
caso, de su Texto Único de Procedimientos Administrativos - TUPA;

Que, asimismo, el artículo 38° de la mencionada Ley del Procedimiento

Administrativo General señala, entre otras disposiciones, la obligatoriedad para todas las
I. ASCARZA entidades de la Administración Pública de publicar el íntegro del Texto Único de
Procedimientos Administrativos - TUPA, el cual debe ser aprobado por decreto supremo del
sector correspondiente;

Que, mediante Decreto Supremo N° 079-2007-PCM, se aprueban los

Lineamientos para la elaboración y aprobación del Texto Único de Procedimientos
Administrativos - TUPA, y se establecen disposiciones para el cumplimiento de la Ley
la S. N° 29060, Ley del Silencio Administrativo;
 Que, con Decreto Supremo N° 008-2009-SA, se aprobó el Texto Único de
Procedimientos Administrativos del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas — INEN,
modificado por el artículo 3° del Decreto Supremo N° 004-2010-SA;

Que, por Decreto Supremo N° 064-2010-PCM, se aprueba la metodología de

determinación de costos de los procedimientos administrativos y servicios prestados en
exclusividad, comprendidos en los Textos Únicos de Procedimientos Administrativos de las
entidades públicas, en cumplimiento del numeral 44.6 del artículo 44° de la Ley N° 27444;

Que, asimismo, mediante Decreto Supremo N° 007-2011-PCM, se establece

una metodología de simplificación administrativa para la mejora de los procedimientos
administrativos y servicios prestados én exclusividad por las entidades de la Administración
Pública;

Que, teniendo en cuenta la normativa señalada en los considerandos

precedentes, resulta necesario aprobar un nuevo Texto Único de Procedimientos
Administrativos — TUPA del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas — INEN, cuya
propuesta cuenta con la opinión favorable de la Oficina General de Planeamiento y
Presupuesto del Ministerio de Salud, en observancia de lo establecido en el numeral 11.2 del
artículo 11° de los Lineamientos para la elaboración y aprobación del Texto Único de
Procedimientos Administrativos — TUPA y disposiciones para el cumplimiento de la Ley del
Silencio Administrativo;

De conformidad con lo dispuesto en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento

Administrativo General; y el Decreto Supremo N° 079-2007-PCM, que aprueba los
Lineamientos para la elaboración y aprobación del Texto Úrfico de Procedimientos
Administrativos — TUPA y establece disposiciones para el cumplimiento de la Ley del Silencio
Administrativo;

DECRETA:

Artículo 1°.- Aprobación del Texto Único de Procedimientos Administrativos —

TUPA del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas - INEN

Apruébese el Texto Único de Procedimientos Administrativos — TUPA, del Instituto

Nacional de Enfermedades Neoplásicas — INEN, el cual cuenta con seis (06) procedimientos,
que como Anexo 1 forma parte integrante del presente Decreto Supremo.

Artículo 2 °.- Aprobación de Formularios

Apruébese los Formularios señalados en los procedimientos del Texto Único de

Procedimientos Administrativos - TUPA del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas —
INEN, que a continuación se indican, los mismos que se encuentran disponibles de manera
gratuita, en el Portal Institucional del INEN (www.inen.sld.pe) y en el Portal de Servicios al
Ciudadano y Empresas — PSCE (www.servicioslaciudadano.qob.pe):

•Formulario TUPA N° 001: Solicitud

•Formulario TUPA N° 002: Certificado de Discapacidad
•Formulario TUPA N° 003: Informe de Evaluación Médica de Incapacidad
•Formulario TUPA N° 004: Certificado Médico de Incapacidad para el Otorgamiento
de Pensión de Invalidez
• Formulario TUPA N° 005: Constancia de Atención
 MINISTERIO DE SALUD No003- 2015-5A
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Artículo 3°.-Derogatoria

Deróguese el Decreto Supremo N° 008-2009-SA que aprobó el Texto Único de

Procedimientos Administrativos — TUPA del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
— INEN, así como el artículo 3° del Decreto Supremo N° 004-2010-SA que lo modifica.

Artículo 4°.- Publicación

El presente Decreto Supremo y el Texto Único de Procedimientos Administrativos —

TUPA del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas — INEN serán publicados en el
Diario Oficial "El Peruano", en el Portal de Servicios al Ciudadano y Empresas — PSCE
(www.servicioslaciudadano.qob.pe), en el Portal Institucional del Ministerio de Salud
(www.minsa.qob.pe) y en el Portal del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas -
INEN (www.inen.sld.pe), en la misma fecha.

Artículo 5°.- Refrendo

El presente Decreto Supremo será refrendado por el Ministro de Salud.

Artículo 6°.- Vigencia

El presente Decreto Supremo entrará en vigencia a partir del día siguiente de su

publicación en el Diario Oficial "El Peruano".

Dado en la Casa de Gobierno, en Lima, a los veinte días del mes de

I, AS CARZA L marzo del ario dos mil quince.

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(2). La garantía que respalda la interposición del recursos de apelación, se presentará por una suma equivalente a l tres por ciento (3%) del valor referencialdel proceso de selección impugnado.
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PERÚ de Salud
FORMULARIO TUPA N° 001

SOLICITUD N°
SOLICITO: (Marcar sólo un Procedimiento Administrativo del TUPA INEN aprobado con D.S. N° 008-2009-SA)

01. Acceso a la Información Pública, (marcar una modalidad) 0 4. Constancia de Atención

Fotocopia!: en CDO en UsbDo en DVD ❑ 0 5. Informe Médico
1.a. Copia de Historia o Epicrisis: Autenticada: Si (1] No ❑
❑ 2. Certificado de Discapacidad (gratuito)
03. Certificado Médico para el otorgamiento de pensión de invalidez

COMPROBANTE DE PAGO N°: Fecha de Pago:

(excepto en casos de procedimientos gratuitos)

DATOS, SOLO DEL PACIENTE (para Procedimientos números: 1.a, 2, 3, 4 y 5 )

❑ D.N.I. o jarnet de Extranjería N° Historia Clínica N°:

Nombres y Apellidos:

Domicilio: Teléfono:

Departamento o Especialidad Médica (según corresponda):

MOTIVO DE LA SOLICITUD (clara y breve, si requiere más espacio escribir al reverso)

La información aquí consignada es considerada una

DECLARACION JURADA, sujeta a responsabilidad de DATOS DEL SOLICITANTE: Surquillo, de del 201...
ky en caso de detectarse la falsedad de lo declarado.
El trámite es personal; de no ser esto posible, podrá Nombre y Apellidos:
iniciado el/la Esposo/a, Padres, Hijo/a ó Representante
legal con Carta Poder, que deben identificarse con D.N.I.
o Carnet de Extranjería Parentesco:
En caso de cita para evaluación médica, debe venir el
Paciente con DM original y acudir al Consultorio N° 40.
Avisar 2 días hábiles antes si no puede venir a la cita de DNI o Carnet de Extranjería: Teléfono:
evaluación médica (Procedimientos 2 y 3).
La entrega del Certificado de Discapacidad es el mismo
día de la evaluación médica. Dirección Electrónica:
Toda persona tiene acceso a información pública.
La información clínica del paciente es reservada (Ley
26842 — Ley General de Salud Art. 15 y 25)
Para información y avisos llamar a Trámite
Documentario Teléfono: 201-6500, Anexo 1108, de Firma:
lunes a Viemes de 11:00 a 16:00 y Sábado de 08:00 a
11:30.

Ministerio
PERÚ
de Salud iNeN

CARGO DE LA SOLICITUD N°
❑ 1. Acceso a la Información Pública
Fotocopia ❑ en CD ❑ en USB ❑ o en DVD ❑ Fecha: Hora:

1.a Copia de Historia Clínica o Epicrisis: autenticado Si ❑ No ❑

Recibido por:
❑ 2. Certificado de Discapacidad (gratuito)
❑ 3.Certificado Médico para otorgamiento de pensión de invalidez
❑ 4. Constancia de Atención
❑ 5. Informe Médico

Se!ic y Firma
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de SáÍud

FORMULARIO TUPA N° 002

CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD
Aplicación de la Ley N° 29973
N°

ESTABLECIMIENTO DE SALUD INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS

HISTORIA CLÍNICA:

APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES

SEXO EDAD DOCUMENTO DE IDENTIDAD

M F Años DNI CARNET DE EXTRANJERIA

MESES

I. DIAGNÓSTICO DE DAÑO CIE II. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO CIE

MAGNITUD DE LA DIFERENCIA
III. DEFICIENCIAS NO HAY DEFICIENCIA DEFICIENCIA DEFICIENCIA DEFICIENCIA SIN
DEFICIENCIA LIGERA MODERADA GRAVE COMPLETA INFORMACIÓN
1. Intelectuales
2. Otras deficiencias mentales
3. Del lenguaje
4. De la audición
5. De la visión
6. Viscerales y otras funciones especiales
7. Músculo esqueléticas
8. Generalizadas, sensitivas y otras
TIEMPO DE DEFICIENCIA (En caso de multideficiencias indicar la que genere mayor restricción en la participación)
Años Meses ¿Existe fuente de verificación?

No: Si: No puede precisarse

IV. DISCAPACIDAD

De la conducta O Sin limitación

De la comunicación 1 Realiza y mantiene la actividad con dificultad pero sin ayuda.
Del cuidado personal 2 Realiza y mantiene la actividad sólo con dispositivos o ayudas.
De la locomoción 3 Requiere además de asistencia momentánea de otra persona.
De la disposición corporal 4 Requiere además de asistencia de otra persona la mayor parte del tiempo.
De la destreza 5 La persona requiere además de una ayuda o dispositivo que le permita asistir.
De situación 6 La actividad no se puede realizar o mantener aún con asistencia personal.

GRAVEDAD SIN DISCAPACIDAD LEVE MODERADA SEVERA

Si el (los) código(s) es 1, la persona tiene DISCAPACIDAD LEVE, si el (los) código(s) son 2 6 3, la persona tiene DISCAPACIDAD MODERADA, si el
(los) código(s) son 4, 5 6 6 en al menos una categoría, por criterio de favorabilidad la persona tiene DISCAPACIDAD SEVERA
 V. OCUPACIÓN HABITUAL Según clasificación de la OIT

¿Existe fuente de verificación?

No Si

VI. POSIBILIDAD EDUCATIVA ACTUAL

1. Puede estudiar en centros de estudios regulares 3. Puede estudiar en centros educativos especiales

2. Puede estudiar sólo en centros de capacitación técnica 4. No puede estudiar 5. No aplicable

VII. POSIBILIDAD LABORAL ACTUAL

1. Puede trabajar en su labor habitual 3. No puede trabajar en su labor habitual pero si en otra

2. Puede trabajar en su labor habitual con adaptaciones 4. No puede trabajar 5. No aplicable

VIII. REQUERIMIENTO DE AYUDAS TÉCNICAS, BIOMECÁNICAS Y PERSONALES: No requiere = O Requiere ayudas = 1

Para terapia y mantenimiento médico básico Para asearse, vestirse y comer

Para marcha y transporte Para efectos estéticos o cosméticos

Para comunicación, información y señalización Dependiente de otra persona

IX. GRADO DE RESTRICCIÓN EN LA PARTICIPACIÓN

% Diferido

X. OBSERVACIONES Y/0 RECOMENDACIONES

Este documento tiene validez de: , luego del cual el interesado debe ser reevaluado

LUGAR Y FECHA DE EMISIÓN HUELLA DIGITAL DEL INDICE DERECHO DEL EVALUADO

Ciudad Día Mes Año

LIMA

APELLIDOS Y NOMBRES DEL MÉDICO QUE CERTIFICA N° DE COLEGIO MÉDICO

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO QUE FIRMA Y SELLO DEL JEFE DE SERVICIO O FIRMA Y SELLO DEL JEFE O DIRECTOR
CERTIFICA DEPARTAMENTO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

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FORMULARIO TUPA N° 003

INFORME DE EVALUACIÓN MÉDICA DE INCAPACIDAD - D.S. N° 166 - 2005 - EF

N°
1
Centro Asistencial (Hospital / Instituto) Fecha
Día Mes Año
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS

Servicio Especialidad

DATOS PERSONALES DEL EVALUADO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

N° de DNI Sexo Edad Fecha de Nacimiento

Dirección Actual
Calle / Jirón / Avenida Block / Manzana / Urbanización

Distrito Provincia Departamento

INFORME MÉDICO
Anamnesis (Resaltar los Síntomas tratando de agruparlos por Clase Funcional)

Examen Clínico (Resaltar los signos positivos encontrados en relación a la pérdida de una capacidad funcional (física y/o mental))

Resultado de Exámenes de Ayuda al Diagnóstico

Capacidad de Reinserción Laboral

Diagnóstico CIE 10
1.
2.
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Fecha de inicio de la incapacidad Pronóstico
Día Mes Año No es precisable Favorable Recuperable Irrecuperable I Malo

OBSERVACIONES

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MÉDICO EVALUADOR JEFE DEL SERVICIO

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FORMULARIO TUPA N° 004

CERTIFICADO MÉDICO DE INCAPACIDAD PARA EL OTORGAMIENTO DE PENSIÓN DE INVALIDEZ

- D.S. N° 166 - 2005 - EF

Día Mes Año I

N° de Certificado Médico 1 U FECHA

I. CENTRO ASISTENCIAL (Hospital / Instituto)

INS TITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS

11. DATOS PERSONALES DEL EVALUADO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

N° de DNI Sexo Edad Fecha de Nacimiento

Dirección Actual
Calle / Jirón / Avenida Block / Manzana / Urbanización

Distrito Provincia Departamento

III. La Comisión Médica Calificadora de la Incapacidad — CMCI, de acuerdo a sus facultades certifica lo siguiente
a. Diagnóstico CI E 10

b. Características de la incapacidad
Naturaleza de la incapacidad
Temporal Permanente No Incapacidad
1
Grado de Incapacidad

Parcial Total Gran Incapacidad

1 1
c. Menoscabo
Menoscabo Combinado Porcentaje
Tipo de Actividad
Factores
Posibilidad de Reubicación Laboral
Complementarios
Edad
MENOSCABO GLOBAL

Día Mes Año No es precisable

IV. OBSERVACIONES

V. FIRMA Y SELLO

MÉDICO EVALUADOR MÉDICO EVALUADOR MÉDICO EVALUADOR

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°Llenar con letra de molde
 PERÚ
INEN

FORMULARIO TUPA N° 005

CONSTANCIA DE ATENCIÓN N° (PREIMPRESO Y COORELATIVO)

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS - INEN

Nombre y Apellido del Paciente:

N° de Historia Clínica: Departamento o Servicio:

ATENCIÓN AMBULATORIA. Fecha de atención: de del 20..

ATENCIÓN EN HOSPITALIZACIÓN.

Del de Al de del 20 ó Continúa hospitalizado

Fecha: de de 20....

Firma y
Sello con Nombre y N° CMP