EXPLO DRILLING PERÚ

EXP-REG-SSO-01
REPORTE INMEDIATO DE INCIDENTE Y/O
FALLA DE CONTROL

Ciudad/Campo/Fecha. Reportado por.

Pasco/El Brocal/
Proceso Operativo. Perforacion Diamantina Subproceso. Tajo

Tipo de Evento en S&SO:

Falla de Control: Acto Inseguro Condición Insegura

Incidente: Accidente Casi-Accidente

Tipo de Evento Ambiental: Falla de Control Incidente

Potencial de perdidas:
PROPIEDAD AMBIENTE

Lesión Personal Daño a la Propiedad Fuga

Muerte Incendio / Explosión Derrame
Lesiones a Terceros Otros. Incumplimiento regla de oro Otros. Incumplimiento a los Estandares

DESCRIPCION DEL EVENTO (Cuando, Qué, Quién, Cómo, Por qué, Dónde)

Supervisor Operativo:
ACCIONES DE INTERVENCION PROPUESTAS

EVIDENCIAS DEL EVENTO (Partes, Papel, Posición, Personas)

Firma de quien Reporta Firma de Jefe de Área o Supervisor de Operaciones

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