INSTITUTO DE EDUCACIÓN MEDIA SUPERIOR

DE LA CIUDAD DE MÉXICO
PLANTEL IZTAPALAPA 5

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

PROGRAMA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA

Nombre: MARIBEL SAENZ BUTTANDA Matricula: 2203250115

(Si el alumno es menor de edad, deberá firmar el presente consentimiento el padre o tutor).

Estimado padre de familia o tutor

Con el gusto de saludarle y el deseo que se encuentre bien.
Le comentamos que de acuerdo a una solicitud realizada al Psicólogo(a) Barrera Vázquez del Plantel IEMS: Iztapalapa 5, se dará
Atención Psicológica presencial a su hijo (a) MARIBEL SAENZ BUTTANDA el día____________ de cada semana; en un
horario__________________________.

La asistencia es voluntaria y no influirá en sus calificaciones.

Es importante hacer de su conocimiento que la información que proporcione su hijo(a), será tratada con entera confidencialidad (nunca se
hará mención de su identidad, datos personales, ni de la de sus familiares).

Si acepta que su hijo(a) asista al Plantel del IEMS para recibir las Sesiones de Atención Psicológica, le solicitamos completar los
siguientes datos:

YO (Persona que Autoriza):_____________________________________________________________________________________

Declaro libremente que estoy de acuerdo en que mi hijo(a) reciba la atención psicológica de manera presencial con el fin de que
contribuya a un mayor desempeño académico y en beneficio de su persona.

FIRMA DEL ALUMNO ________________________________________ Fecha _____________________

FIRMA DEL PADRE O TUTOR _________________________________ Fecha _____________________

Av Ermita Iztapalapa, s/n , Col. Los Ángeles , Alcaldía Iztapalapa, C.P.

09830,
Cuidad de México,
www.iems.cdmx.gob.mx