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DDJJ 6366335 Joaquin
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País emisor documento (*) Tipo documento (*) Pasaporte o cédula (*) Género (*)
ing.daniel.amato@gmail.com +56977763276
Motivo:
Transporte:
Aerolinea (*) Nro Vuelo (*) Fila y Nro de Asiento(*) Escala 1 (*) Escala 2 (*)
LA LA492 15B
Datos sensibles de salud:
Si presento en los últimos 14 días uno de los siguientes síntomas marcados con * o dos de los siguientes síntomas marcados con **
Dificultad respiratoria *
Estuvo en Contacto Estrecho con un caso confirmado de COVID-19, dentro de los últimos 14 días
Tripulante
Vacunatorio completo
AMATO PUGGIOLI, JOAQUIN declaro bajo juramento de Ley que los datos consignados en el presente formulario el 8 de
Diciembre de 2021 son correctos y completos.
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