INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
SANITAS EPS - ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SANITAS 005 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado PORVENIR Código AFP 003

Identificación general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica

TRATAMIENTO Y DISPOSICIÓN DE DESECHOS NO PELIGROSOS, INCLUYE EL TRATAMIENTO PREVIO A LA DISPOSICIÓN, OTRAS FORMAS DE TRATAMIENTO DE DESECHOS NO PELIGROSOS SÓLIDOS O NO SÓLIDOS,
DISPOSICIÓN DE DESECHOS, EL TRATAMIENTO DE DESECHOS ORGÁNICOS PARA SU DISPOSICIÓN, PRODUCCIÓN DE COMPOST CON DESECHOS ORGÁNICOS.

Nombre o razón social

MAREES SAS ESP

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 900030700

Dirección Teléfono Fax

KM 6.5 VIA TUNJA CHIVATA VRD RICAYA SUR 3112172133

Correo electrónico Departamento Municipio Zona

GERENCIA@MAREES.CO BOYACA CHIVATA U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 4492301
TRANSPORTE DE CARGA POR CARRETERA, INCLUYE TODAS LAS OPERACIONES DE TRANSPORTE DE CARGA POR CARRETERA. SE INCLUYE EL TRANSPORTE DE UNA GRAN VARIEDAD DE MERCANCÍAS TALES COMO:

Dirección Teléfono Fax

KM 6.5 VIA TUNJA CHIVATA VRD RICAYA SUR 3204939337 3112172133

Departamento Municipio Zona

BOYACA CHIVATA U R

Identificación de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres

VARGAS MOTAVITA JULIAN ENRIQUE

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 1000465081 17072001 M F

Dirección Teléfono Fax

CR 9 # 48 - 41 7450500 3112172133

Departamento Municipio Zona Cargo

BOYACA TUNJA U R CONDUCTOR

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

SIN INFORMACIÓN 3:24

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual

05122022 1470000 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
29032023 10:00:00 N Miércoles

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?

Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No BOYACA TUNJA U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente

2:0 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de trabajo Página 1 de 2

Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento SAALPICADURA EN EL OJO DERECHO

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el Exposición o contacto con la electricidad
exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Golpes por o contra objetos

Animales (vivos o productos animales) Otro

Agentes no clasificados por falta de datos EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS QUÍMICAS...

Descripción del accidente

JULIAN VARGAS DICE: INFORMO ACCIDENTE EN LA UNIVERSIDAD UPTC EN LA SECCIÓN INCITEMA ME ENCONTRABA A ESO DE LAS 10 REALIZANDO LA RECOLECCIÓN DE ALGUNO
QUÍMICOS, AL MOMENTO DE LA RECOLECCIÓN TENGO EL ACCIDENTE DONDE SE ME RESBALO UN RECIPIENTE CON QUÍMICO Y SE ESTALLA Y SE SALPICO UNA PEQUE PARTE EN EL
ROSTRO Y ESPECÍFICAMENTE EN EL OJO IZQUIERDO EL CUAL ME LAVE CON ABUNDANTE AGUA, ESTE QUÍMICO TIENE UNA MEZCLA DE: CLORURO DE BARIO ÁCIDO SULFÚRICO,
ÁCIDO NÍTRICO, ÁCIDO CLORHÍDRICO, CLORURO DE SODIO,

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.

Apellidos y nombres HERNANDEZ VERGARA KENDRI J CC TI CE NU PA 1065135473

Cargo COORD. SST

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 29-03-2023 11:39:49

Fecha de recibido en ARL SURA 29-03-2023 11:39:45 Fecha Impresión 13-12-2023 10:48:23

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de trabajo Página 2 de 2