COVID Y OBSTETRICIA ELIZABETH BOGDANOWICZ

LA NFECCIÓN POR SARS –COV 2 Y

EMBARAZO

Adela Carolina Heredia

Institución de Procedencia:

Lugar y fecha
Índice

Introducción Pág. 2
Desarrollo Pág. 4
1. El Virus Pág. 4
2. Susceptibilidad fisiológica al COVID- Pág. 7
19
2.1 Sistema cardiorrespiratorio Pág. 7
2.2 Características clínicas Pág. 8
2.3 Complicaciones en el embarazo Pág10
3. Medidas recomendadas para
pacientes gestantes durante la
pandemia Covid 19 Pág10
4. Transmisión transplacentaria SARS-
CoV-2 Pág14
5. Lactancia y Covid -19 Pág17

Conclusiones Pág19

Bibliografía Pág23

1
Introducción

COVID-19 representa una crisis global. Esta terrible pandemia no era una invitada esperada
ni por supuesto bienvenida en nuestras vidas. Poco a poco, se ha instaurado entre nosotros
con una virulencia nunca pensada y ha cambiado en muy poco tiempo la vida de todo el
planeta.

La pandemia del nuevo coronavirus SARS-CoV-2 es una de las principales crisis humanitarias
de la historia reciente, que ha puesto en evidencia la limitada capacidad de respuesta de
muchos sistemas de salud ante situaciones extremas, pues estos han colapsado ante la ingente
demanda de atención, incluso en países con sistemas de salud que podríamos considerar
ejemplares. Esta crisis supera los recursos sanitarios de nuestra sociedad, ha mermado
considerablemente la economía mundial y ha obligado a los gobiernos a invertir enormes
cantidades de dinero para su rescate, sin mencionar el incalculable costo social y el sufrimiento
de los pacientes y sus familias.

Se ha iniciado una respuesta de salud pública mundial para abordar el impacto de la

pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). El énfasis casi exclusivo en las
poblaciones de alto riesgo, incluidas las personas mayores y las personas con afecciones
médicas subyacentes graves, podría ocultar los riesgos y necesidades específicos de otras
poblaciones susceptibles.

Aunque las mujeres embarazadas no se consideran hoy como un grupo de riesgo de COVID-
19, todavía no se comprende bien el curso de la enfermedad y las potenciales complicaciones
que puede acarrear la infección por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 en esa población y sus
hijos, lo cual obliga a fortalecer la cooperación entre países para abordar las brechas en el
conocimiento con relación a los posibles efectos1.

Las mujeres gestantes se consideran una población vulnerable que tiene ciertas
susceptibilidades y factores protectores para la evolución natural de la enfermedad, en
especial por su respuesta inmune, la posibilidad de trasmisión vertical y las consecuencias en la
lactancia.

1
Buekens, P., Alger, J y otros. (2020) Un llamado a la acción para la vigilancia e investigación de COVID-
19 durante el embarazo

2
 Aunque las mujeres embarazadas no parecen ser más susceptibles a las consecuencias de la
infección por COVID-19 en comparación con la población general, se sabe sabe que durante el
embarazo los cambios fisiológicos las predisponen a cuadros respiratorios; eso asociado a los
cambios en la inmunidad pueden ser factores que determinen la evolución de la infección por
COVID-19.

Este trabajo pretende ser un reporte de los conocimientos que se tienen hasta el momento
en el estudio de cómo este virus afecta a la mujer embarazada, la posible trasmisión al feto y
sus consecuencias en la lactancia.

3
Desarrollo

En general, se considera que las mujeres embarazadas no tienen más probabilidades de

contraer la infección que la población general. Aparentemente el embarazo en sí no parece
condicionar el desarrollo de cuadros más graves frente al COVID-19.

En cuanto a la transmisión vertical (transmisión de la madre al bebé antes del parto o

durante el parto) no hay pruebas que ocurra, salvo en pocos casos documentados.

1. El Virus

El SARS-COV 2 o COVID 19, es un virus clasificado según el comité internacional de

taxonomía de los virus, como del Reino Ribovirie, del Orden Nidovirales, del Suborden
Comidovirineae, de la Familia Coronaviridae, de la Subfamilia Orthovirinae, del Género
Betacoronavirus, del Subgénero Sarbecovirus y de la Especie SARS. Se trata de un RNA de
cadena simple trenzado o enrollado con envoltura simple, fue identificado en enero de 2020,
en pacientes con complicaciones respiratorias en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei,
China, y se denominó como SARS – COV 2 (Comité Internacional de Taxonomía de los Virus
(ICTV)), dado por su similitud con otros coronavirus con algunos cambios génicos y
principalmente por sus proteínas de membrana. Causa una enfermedad denominada Covid -
19.

Según la Guía de la FIMMF para la Embarazada con Infección por Coronavirus – COVID 19,
su origen más probable es animal por la similitud que comparte con el murciélago y el pangolín
en la secuencia génica del RaTG13, región RdRp, sin poderse confirmar aún 2.

Los coronavirus (CoV) son una amplia familia de virus que pueden causar diversas
afecciones, desde el resfriado común hasta enfermedades más graves, como ocurre con el
coronavirus causante del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV) y el que
ocasiona el síndrome respiratorio agudo severo (SRAS-CoV). El nuevo coronavirus es una
nueva cepa de coronavirus que no se había encontrado antes en el ser humano.

Los coronavirus se pueden contagiar de los animales a las personas (transmisión zoonótica).
De acuerdo con estudios exhaustivos al respecto, sabemos que el SRAS-CoV se transmitió de la

2
Herrera, M. y otros (2020). Guía de la FIMMF para la Embarazada con Infección por Coronavirus –
COVID 19

4
civeta al ser humano y que se ha producido transmisión del MERS-CoV del dromedario al ser
humano. Además, se sabe que hay otros coronavirus circulando entre animales, que todavía
no han infectado al ser humano.

Esas infecciones suelen cursar con fiebre y síntomas respiratorios (tos y disnea o dificultad
para respirar). En los casos más graves, pueden causar neumonía, síndrome respiratorio agudo
severo, insuficiencia renal e, incluso, la muerte.

Hasta la fecha, hay seis especies conocidas de Coronavirus que causan enfermedades en
humanos. Cuatro de estos (229E, OC43, NL63 y HKU1) causan síntomas comunes de gripe en
personas inmunocompetentes, y dos especies (SARS-CoV y MERS-CoV) causan síndrome
respiratorio agudo severo con altas tasas de mortalidad. 3

Es probable que otros coronavirus afecten periódicamente a los humanos debido a la alta
prevalencia de infecciones, la distribución generalizada del virus, la diversidad genética, la
recombinación frecuente de coronavirus y el aumento de la interfaz humano-animal.

El 2019-nCoV, se confirmó mediante lavado broncoalveolar, secuenciación del genoma

completo, PCR y cultivo en pacientes hospitalizados en Wuhan, China. El análisis completo del
genoma del virus lo enmarcó en el género betacoronavirus, que también incluye SARS-CoV,
descubierto en humanos, murciélagos y otros animales salvajes. 4

Con respecto a las características epidemiológicas y clínicas de los casos confirmados de

2019-nCoV en la ciudad de Wuhan, China, una cohorte retrospectiva de 41 pacientes demostró
que el 66% (27 pacientes) tenía contacto directo con un gran mercado de mariscos y animales.
La edad promedio fue de 49 años, con una prevalencia masculina. Se consideraron signos y
síntomas importantes de 2019-nCoV: fiebre (98%), tos seca (76%), disnea (55%), mialgia o
fatiga (44%) y linfopenia (63%).5

En este contexto, las secreciones respiratorias se consideraron el principal medio de

propagación del virus. El análisis de cultivo de células epiteliales de las vías respiratorias
humanas, la microscopía electrónica y la secuenciación completa del genoma del cultivo
sobrenadante se compartieron con la Organización Mundial de la Salud, con el objetivo de
vigilar y detectar la infección de 2019-nCoV a nivel mundial y en China. 6

3
Goncalves, A. (2020). Coronavirus 2020
4
Ídem anterior
5
Ídem anterior
6
Goncalves, A. (2020). Coronavirus 2020

5
 “El SARS-CoV-2, un betacoronavirus de ARN envuelto novedoso, infecta las células
epiteliales respiratorias del huésped a través de la enzima convertidora de angiotensina 2
(ACE2), una aminopeptidasa unida a la membrana que funciona como su receptor
putativo. Aunque la expresión de ACE2 es predominantemente dentro de las células alveolares
de tipo II del pulmón, el receptor también está presente en varios sitios extrapulmonares a lo
largo del tracto aerodigestivo, incluida la mucosa de la cavidad oral”.(Carbillón, 2020)7

El virus está constituido por una cadena simple de RNA con polaridad positiva, con
secuencia génica ya determinada, consistente en 29.811 nucleotidos (virus grande), con una
distribución de adenosina 29,8%, citocina 19,6%, Guanina19,6% y timidina 32%. Tiene una
cápsula o envoltura helicoidal con aspecto de corona a la microscopía electrónica
(glicoproteína de envoltura), en dicha envoltura tiene una serie de proteínas en su membrana
lipídica, tiene una proteína de membrana ( Proteína M), y en las espicas una proteína
denominada S o spike, que es la que favorece la fusión con el receptor de membrana por
donde invade al huésped, este. El virus invade la célula; libera la nucleocapside por la proteína
S y el ARN con la proteína L (polimerasa ARN dependiente del ARN empieza su replicación
hasta lesionar la célula huésped esta se rompe y libera más virus infectante.8

La inmunidad celular a este virus es limitada antes de invadir la célula ya que la

inmunoglobulina A no reconoce al virus como un antígeno igual que el macrófago alveolar, las
barreras físicas como las cilias, el moco y el pH tampoco son eficientes. Cuando el virus invade
a la célula hay un reconocimiento de un antígeno inespecífico por los linfocitos helper –
Natural Killers –(NK) que liberan interferón gamma iniciando las respuesta inflamatoria severa
e inespecífica y a su vez se liberan interleuquinas 1 a y b, 6 y 8 y el factor de necrosis tumoral;
toda la respuesta inmunológica va a desarrollar los síntomas generales como la fiebre,
malestar general , cansancio y mialgias y la respuesta local la lesión del alveolo que lleva al
colapso del mismo.9

En edades tempranas, el sistema inmunológico tiene mayor cantidad de interleuquina 10

que es antiinflamatoria. Esta es, al parecer, la explicación del porque en los niños y
adolescentes tiene un comportamiento más benigno; a medida que aumenta la edad este
efecto antiinflamatorio disminuye lo que favorece la aparición de las citoquinas pro

7
Carbillon, L., Benbara, A. Boujenah, J. (2020). Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) pandemia
y embarazo
8
Herrera, M. y otros (2020). Guía de la FIMMF para la Embarazada con Infección por Coronavirus –
COVID 19
9
Ídem anterior

6
inflamatorias lo que va a desencadenar una respuesta severa conocida como tormenta
inflamatoria que es la responsable de la respuesta exagerada por el huésped y no es capaz de
distinguir entre el virus y la célula huésped.

“La mujer embarazada por lo general es joven y el sistema inmune debe adaptarse al
aloinjerto que es el embrión, este estado inmune tiene periodos pro inflamatorios y anti
inflamatorios durante las etapas de desarrollo fetal , el balance entre las citoquinas pro
inflamatorias ( INF gamma,IL 1ª, 1b, 6 y 12) y las anti-inflamatorias (IL 4, 10 , 13 y el factorTGF
B ) crean un ambiente adecuado para la adaptación materna al antígeno fetal, el efecto
antiinflamatorio puede ejercer un efecto protector y la enfermedad por COVID19 podría ser
menos severa en esta población”. (Herrera, 2020)10

2. Susceptibilidad fisiológica al COVID-19

2.1. Sistema cardiorrespiratorio

Aproximadamente el 80% de las infecciones por COVID-19 son leves o asintomáticas; El 15%
son graves y requieren oxígeno suplementario; y el 5% son críticos, requiriendo ventilación
11
mecánica. Los cambios en los sistemas cardiorrespiratorio e inmunológico durante el
embarazo aumentan la susceptibilidad de una mujer a infecciones graves y compromiso
hipóxico, pero también pueden retrasar el diagnóstico y el control de la fuente en aquellas que
solo tienen síntomas inocuos del tracto respiratorio superior, como dolor de garganta y
congestión nasal; estos últimos se observan en el 5% de los pacientes con COVID-19. 12 “La
rinitis gestacional, debida a hiperemia de la nasofaringe mediada por estrógenos, suele afectar
a una quinta parte de las mujeres sanas al final del embarazo y produce una congestión nasal y
rinorrea marcadas; estas características pueden enmascarar los síntomas corizales de COVID-
19, lo que lleva a la diseminación viral y la transmisión comunitaria sin control” (Carbillón,
2020)13.

10
Herrera, M. y otros (2020). Guía de la FIMMF para la Embarazada con Infección por Coronavirus –
COVID 19
11
Organización Mundial de la Salud (OMS) (2020). Informe de situación de la enfermedad por
coronavirus de la OMS 2019 (COVID-19)
12
Carbillon, L., Benbara, A. Boujenah, J. (2020). Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) pandemia
y embarazo
13
Carbillon, L., Benbara, A. Boujenah, J. (2020). Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) pandemia
y embarazo

7
 La dificultad para respirar ocurre en el 18% de los pacientes con COVID-19. Sin embargo, la
disnea fisiológica debida al aumento de la demanda materna de oxígeno debido al aumento
del metabolismo, la anemia gestacional y el consumo de oxígeno fetal es común en el
embarazo y debe distinguirse de la disnea patológica. Además, los volúmenes pulmonares se
alteran: la capacidad residual funcional, los volúmenes al final de la espiración y los volúmenes
residuales disminuyen de manera constante desde el inicio del embarazo debido a la
ferulización diafragmática por parte del útero grávido, lo que resulta en una reducción de la
capacidad pulmonar total a término y una incapacidad para eliminar las secreciones
pulmonares de manera efectiva.14 Esta es pertinente, como la neumonía COVID-19 progresa
rápidamente de la céntrica para difundir la consolidación del parénquima pulmonar
bilateral, lo cual, en el contexto de los cambios pulmonares referidos anteriormente,
predispondría más fácilmente a insuficiencia respiratoria hipoxémica durante el embarazo.

2. 2. Características clínicas

Según la Fundación Internacional de Medicina Materno Fetal 15, Es importante conocer los
antecedentes epidemiológicos, para establecer cuáles son las mujeres gestantes que están en
riesgo de portar la infección, los cuales son:

 Se debe tratar a los casos y/o probables en forma aislada y de confirmarse, los casos
deben manejarse en una sala de aislamiento de presión negativa para evitar que el
virus circule.
 Es importante clasificar el estado clínico de la paciente, si es sintomática o
asintomática requieren aislamiento inicialmente y vigilancia del desarrollo de los
síntomas, si el resultado de laboratorio es positivo, requerirá aislamiento por 21 días (3
semanas).
 Los síntomas que se pueden presentar en este grupo poblacional son similares a los de
la población general: fiebre, tos, fatiga, dificultad respiratoria, anosmia y agusia. La
mayoría de la población presenta manifestaciones leves, de 10 personas infectada 8
van a presentar manifestaciones leves y solo 2 manifestaciones severas. Las
manifestaciones graves se han visto más relacionados en pacientes mayores de 60
años con alguna comorbilidad, como diabetes, hipertensión arterial crónica,
problemas cardiovasculares, inmunosupresión y/o cáncer.

14
Ídem anterior
15
Herrera, M. y otros (2020). Guía de la FIMMF para la Embarazada con Infección por Coronavirus –
COVID 19

8
  La admisión al hospital se presenta, por lo general, en el séptimo día de haberse
iniciado los síntomas. Es el momento donde se pueden empezar a presentar
complicaciones. El ingreso a la unidad de cuidados intensivos se suele dar hacia el día
12. Por lo tanto, resulta muy importante realizar una vigilancia estricta entre el día 7 y
el 12 de manifestarse los síntomas.
 Las gestantes sintomáticas requieren todas las medidas de aislamiento, según sus
manifestaciones clínicas y su estado hemodinámico, se definirá la necesidad de
asilamiento en su domicilio u hospitalizada. Si se confirma la infección es importante la
vigilancia del crecimiento fetal.
 En los paraclínicos, vamos a encontrar en casos severos, elevación significativa del
dímero D y de la deshidrogena láctica (LDH). Dado por los cambios fisiológicos del
embarazo, el dímero D se encuentra elevado, pero en esta patología se ve un aumento
significativo.
 En cuanto a las imágenes deben considerarse la RX de Tórax, la tomografía axial
computarizada (TAC) de tórax y la ecografía pulmonar. La RX de tórax tiene una
radiación de 0.0005–0.01 mGy, y el TAC de tórax de 0.01–0.66 mGy. La TAC de tórax
tiene una alta sensibilidad para el diagnóstico de patología pulmonar ocasionada por el
COVID-19: las lesiones se vuelven bilaterales, más extensas, difusas con afectación de
numerosos segmentos. La imagen predominante son las áreas en vidrio esmerilado de
distribución predominantemente periférica, aunque también central. En algunos casos
con engrosamientos pleurales. Hallazgos menos frecuentes son derrame pleural o
adenopatías. En las mujeres embarazadas el TAC de tórax debe ser considerado una
herramienta fundamental para la estatificación del compromiso pulmonar que debe
ser divido en fase pre sintomática, fase sintomática pre inflamatoria, fase sintomática
inflamatoria.16

2.3. Complicaciones en el embarazo

Hasta ahora, los resultados de COVID-19 para la madre parecen más prometedores en
comparación con los del SARS y el MERS. Los datos agrupados revelan una tasa de letalidad
del 0%, 18% y 25% para COVID-19, SARS y MERS, respectivamente. En los dos últimos
síndromes de enfermedad, la insuficiencia respiratoria progresiva y la sepsis grave fueron las
causas más frecuentes. Esto no es sorprendente, dada la predisposición a infecciones
bacterianas superpuestas por lesión directa de la mucosa, desregulación de las respuestas
16
Herrera, M. y otros (2020). Guía de la FIMMF para la Embarazada con Infección por Coronavirus –
COVID 19

9
inmunitarias y alteraciones del microbioma respiratorio después de una neumonía viral. El
deterioro materno posnatal aún puede ocurrir, requiriendo un monitoreo continuo.

Las complicaciones fetales de COVID-19 incluyen aborto espontáneo (2%), restricción del
crecimiento intrauterino (RCIU; 10%) y parto prematuro (39%). La fiebre, con una temperatura
media de 38,1-39,0 o C, es el síntoma predominante en COVID-19. Los estudios de cohortes en
pacientes con otras infecciones no han mostrado un mayor riesgo de anomalías congénitas en
el primer trimestre.

3. Medidas recomendadas para pacientes gestantes durante la

pandemia Covid 19

“En Fase 3, con circulación nativa del virus toda paciente embarazada que ingrese para
trabajo de parto, conducción trabajo de parto, parto y/o cesárea debería ser tamizada al
ingreso para COVID 19 con pruebas rápidas esto teniendo en cuenta el riesgo de transmisión
vertical y el riesgo del personal de salud”17.

“En vista de los últimos reportes científicos , en cuanto al tratamiento de la mujer

embarazada infectada por COVID 19 CON DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA
LEVE ASOCIADA CON COMORBILIDADES ASI COMO EN LA INFECCION RESPIRATORIA AGUDA
MODERADA, recomienda considerar como tratamiento inicial la combinación de
HIDROXICLOROQUINA MÁS AZITROMICINA , la cual se presenta en este preciso momento
como una terapéutica prometedora ( con las limitaciones de la medicina basada en la
evidencia , debido a emergencia sanitaria ), capaz de modificar la historia natural de la
enfermedad , impactando así de manera directa en la disminución de la morbimortalidad”. 18

Medidas recomendadas para pacientes gestantes (durante la epidemia y pandemia):

 Si tienen síntomas respiratorios sin dificultad respiratoria, no deben asistir a su control

prenatal ni a realización de ecografías en los siguientes 14 días, debe programar su
control prenatal con su médico para evitar exposiciones innecesarias.
 Evitar viajes al extranjero.
 Evite viajes a países con reportes de epidemia.

17
Herrera, M. y otros (2020). Guía de la FIMMF para la Embarazada con Infección por Coronavirus –
COVID 19
18
Ídem anterior

10
  Evite el uso del transporte público.
 Quédese en su casa
 Lavado de manos
 Uso de tapabocas si tiene síntomas respiratorios o está en contacto con personas con
síntomas respiratorios
 Evitar saludar de beso y de mano
 Evitar participar en eventos donde no se pueda mantener una distancia mínima de 1
metro entre las personas.

Medidas recomendadas En sala de partos, hospitalización para conducción del trabajo de

parto:

 Debe ser hospitalizada en un cuarto de trabajo de parto individual que permita la

monitorización materna y fetal completa.
 Valoración continua de la severidad de la infección por COVID-19.
 La evaluación materna debe incluir frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y
temperatura.
 Se debe realizar el q-SOFA obstétrico en caso de sospecha de sepsis para definir el
manejo en Unidad de Cuidado intensivo.
 Conducción del trabajo de parto debe realizarse con los estándares para cada caso.
 Monitoria fetal continua.
 Analgesia peridural según los protocolos locales, no existe evidencia de que exista
contraindicación.
 Atención del parto en sala con presión negativa
 La vía del parto se realizará según indicación obstétrica
 Pinzamiento precoz del cordón umbilical
 Aislar al recién nacido de la madre si esta se encuentra con sintomatología grave o es
caso confirmado.
 Idealmente se recomienda el parto natural (si no presenta sepsis o síndrome de
dificultad respiratorio)
 En caso de Cesárea: Se deben manejar los protocolos convencionales para la elección
de cesárea.
 En caso de cesárea, debe realizarse los protocolos establecidos para evitar la

11
 transmisión vertical en el momento de la extracción del recién nacido.

 La evidencia actual NO indica la necesidad de cesárea. Sin embargo, se necesitan

mayor información definir la posibilidad de trasmisión materno infantil en el momento
del parto.
 En el momento del nacimiento se debe realizar monitoreo fetal intra-parto y
monitoreo cardiovascular materno
 La circulación del neonato dentro del ámbito hospitalario debe ser siempre en
incubadora de transporte
 Todos los RN hijos de madre covid-19 positivas deben ser estudiados con 2 SARS-COV2
PCR a las 24 y las 48 o 72 hrs de vida si presentan síntomas.

Cuidados de neonatos sintomáticos:

 La información disponible sobre neonatos con COVID-19 diagnosticados hasta el

momento y publicados en la literatura demuestra que los mismos presentan síntomas
leves a moderados de la enfermedad
 El neonato con síntomas respiratorios debe ser evaluado con:
 PCR para COVID-19 en muestras de secreciones nasofaríngeas
 RX TORAX
 Hemograma, Hepatograma, reactantes de fase aguda
 La internación del caso sospechoso y confirmado neonatal se realizará en aislamiento
respiratorio y de contacto estricto
 Alta neonatal: En los neonatos con COVID-19 confirmada se pueden externar con
mejoría clínica y 1 PCR negativas tomada en el día 21 de evolución.
 Los cuidados intensivos deben ser realizados en una habitación individual para
pacientes con el potencial de presión ambiental negativa (u otros sistemas de filtración
de aire).
 Si esto no está disponible, o si el censo de bebés expuestos a COVID requiere cohortes,
los bebés deben mantenerse al menos a 6 pies de distancia y / o colocado en
aislamientos de temperatura controlada del aire.
 Se debe usar presión ambiental negativa para el cuidado de bebés que requieren CPAP
o cualquier forma de ventilación mecánica

12
Control postnatal
 Entregar indicaciones detallando signos de alarma, no solo relacionados a las
complicaciones del puerperio como fiebre, hemorragias, loquios malolientes, dolor
abdominal, supuración de heridas sino también a la aparición de síntomas
relacionados a la infección por Covid-19, ya que muchas embarazadas cursan
asintomáticas el parto y se vuelven sintomáticas durante el puerperio
 Fortalecer la anticoncepción inmediata post evento obstétrico: implantes
subdérmicos, colocación de DIU postparto inmediato, eventualmente anticoncepción
hormonal inyectable trimestral
 Cumplir la vacunación en el puerperio
 Evaluar estado psicológico, ya que muchas pacientes pueden presentar situaciones de
angustia, ansiedad o depresión debido al aislamiento social
 Articular los medios para realizar la atención de las puérperas de bajo riesgo en forma
remota Post operatorio de cesárea: realizar control por consultorios externos a los 7 a
14 días del egreso hospitalario (unificar con control neonatal)
 Consultas de Lactancia materna: habilitar telefonía o videollamada para asesoramiento
y apoyo de la lactancia materna. La lactancia materna tiene muchos beneficios para la
salud de la madre y el niño. No se ha demostrado hasta la fecha la presencia del virus
en la leche materna, por ende, aún las pacientes con confirmación de Covid-19 pueden
amamantar si así lo desean, las cuales deben ser asesoradas para practicar la higiene
respiratoria y usar mascarilla, lavarse las manos antes y después de tocar al bebé,

limpiar y desinfectar rutinariamente las superficies. Idealmente se recomienda el

parto natural (si no presenta sepsis o síndrome de dificultad respiratorio)

 La evidencia actual NO indica la necesidad de cesárea. Sin embargo, se necesitan
mayor información definir la posibilidad de trasmisión materno infantil en el momento
del parto.
 En el momento del nacimiento se debe realizar monitoreo fetal intra-parto y
monitoreo cardiovascular materno

Criterio de Internación19
 Clínico: Según Normativas locales vigentes de manejo de Covid-19
19
COMITE DE SALUD MATERNA DE FASGO (2020) RECOMENDACIONES EN COVID-19 Y EMBARAZO PARA
LA ATENCIÓN EN LOS SERVICIOS DE OBSTETRICIA

13
  Obstétrico: Según cuadro obstétrico y normativas vigentes
 Tromboprofilaxis: Todas las mujeres embarazadas con enfermedad aguda admitidas
con COVID-19 confirmado o sospechoso deben recibir Heparina de bajo peso
molecular a dosis profiláctica hasta que se hayan recuperado de la enfermedad (entre
7 y 14 días), a menos que se espere el nacimiento dentro de las 12 horas. Para las
mujeres con morbilidad y movilidad limitada, se debe interconsultar con Hematología.
El tratamiento continuará al menos durante 10 días y se evaluará continuarlos si
existen otros factores de riesgo.

4. Transmisión transplacentaria SARS-CoV-2

La infección por SARS-CoV-2 causa la nueva enfermedad por coronavirus (COVID-19) y se

transmite principalmente a través de gotas, pero otras rutas de transmisión han sido
hipotetizadas. Algunos casos de transmisión perinatal han sido descritos, pero no está claro si
esto ocurrió a través de la ruta transplacentaria o transcervical o a través de exposición
ambiental. Es importante aclarar si el SARS-CoV-2 llega al feto y cómo lo hace, para prevenir la
infección neonatal, optimizar el manejo del embarazo y, finalmente, comprender mejor la
biología SARS-CoV-2. Un estudio de caso demuestra, por primera vez, la transmisión
transplacentaria de SARSCoV- 2.

En estudios anteriores, ya había sugerido que podía producirse una transmisión perinatal (el
período inmediatamente anterior y posterior al nacimiento) del SARS-CoV-2, pero no se había
podido comprobar si tiene lugar a través de la placenta, por vía cervical o como resultado de
una exposición ambiental.

“La transmisión vertical intrauterina del virus SARS-CoV-2 ha sido definida como la
determinación en el recién nacido de una prueba positiva de SARS-CoV-2 en placenta, líquido
amniótico, sangre del cordón umbilical o hisopos nasofaríngeos y/o orofaríngeos del recién
nacido a través de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) realizada inmediatamente
después del nacimiento”.20

Hasta los descubrimientos de los científicos del Hospital Antoine Béclère, no había evidencia
firme de transmisión vertical del SARS-CoV-2. Los pocos neonatos analizados de hijos de

20
Ministerio de Sanidad. Gobierno de España. Documento técnico. Manejo de la mujer embarazada y el
recién nacido con COVID-19

14
madres infectadas en el tercer trimestre (hay pocos datos de otros trimestres), han sido
negativos al nacimiento, así como los estudios de líquido amniótico, placenta, exudado vaginal
y leche materna.21

“De toda la literatura científica generada en torno a este tema, el grupo de Cheruiyot ha
elegido 5 de ellos, todos de China, para ser incluidos en el último metaanálisis con una muestra
de mujeres cuyo inicio de los síntomas y el diagnóstico posterior con COVID-19 fue en el
embarazo tardío (tercer trimestre)”.( Transmisión vertical (madre-feto) de COVID-19.
Evidencia) 22

En la experiencia con el Registro Nacional SENeo-COVID-19 con casi 300 casos analizados,
no se había recogido ningún caso de transmisión vertical demostrada. Únicamente se había
reportado un caso de un neonato a término, hijo de una madre con neumonía y nacido por
cesárea, que resultó positivo en una muestra de exudado faríngeo tomada a las 36 horas de
vida, estando asintomático.

Más recientemente, investigadores franceses muestran evidencias de transmisión

transplacentaria de SARS-CoV-2, en un recién nacido de una madre infectada en el último
trimestre. La transmisión se confirma mediante exhaustivas investigaciones virológicas y
patológicas.23

En detalle, el SARS-CoV-2 causa:

1. viremia materna

2. infección placentaria demostrada por inmunohistoquímica y carga viral muy alta;

inflamación placentaria, como lo demuestra el examen histológico y la
inmunohistoquímica

3. viremia neonatal después de la infección placentaria

El recién nacido se estudia clínicamente, a través de imágenes y se realiza un seguimiento.

El neonato presentó manifestaciones neurológicas, similares a las descritas en pacientes
adultos.24

21
Transmisión vertical (madre-feto) de COVID-19. Evidencia
22
Transmisión vertical (madre-feto) de COVID-19. Evidencia
23
Vivanti, A.J., Vauloup-Fellous, C., Prevot, S. et al. (2020) Transmisión transplacentaria SARS-CoV-2
24
Ídem anterior

15
 Estos investigadores del Hospital Antoine Béclère, al sur de París, han demostrado la
transmisión transplacentaria del virus –en análisis virológicos y patológicos– en un recién
nacido de una mujer de 20 años infectada en el último trimestre.

Para los autores, aclarar la vía de transmisión es importante con el fin de prevenir
la infección neonatal, optimizar la gestión del embarazo y, con el tiempo, comprender mejor la
biología del nuevo coronavirus.

El informe de los nombrados investigadores puede resumirse de la siguiente manera25:

 La madre fue admitida en el hospital con fiebre y tos severa. Los análisis de sangre y
los cultivos nasofaríngeos y vaginales confirmaron la presencia de los genes E y S del
SARS-CoV-2 (que codifican la envoltura viral y la proteína de punta, respectivamente).
 Los cultivos nasofaríngeos y rectales recogidos del bebé una hora después del parto
por cesárea y, de nuevo, 3 y 18 días después, también dieron positivo para la presencia
de los genes E y S.
 La sangre del recién nacido y el lavado broncoalveolar también fueron positivos. Los
investigadores observaron que el bebé presentaba síntomas neurológicos asociados
con la infección por el virus, similares a los reportados en pacientes adultos.
 Los análisis de neuroimagen indicaron una lesión de la materia blanca, que los autores
especulan puede ser causada por una inflamación vascular inducida por la infección
del SARS-CoV-2.
 Los científicos observaron cargas virales más altas en la placenta que en el líquido
amniótico y la sangre materna, lo que sugiere que el SARS-CoV-2 podría replicarse
activamente en las células de la placenta y causar viremia neonatal.

Al confirmar la presencia del virus en el tejido de la placenta y en la sangre materna y

neonatal, los autores afirman que la transmisión al feto se produjo muy probablemente a
través de la placenta.

Tanto la madre como el niño se recuperaron de la infección y posteriormente fueron dados

de alta del hospital tras no encontrarse otras infecciones virales o bacterianas y excluirse todos
los demás trastornos neonatales potencialmente causantes de los síntomas clínicos.

25
Vivanti, A.J., Vauloup-Fellous, C., Prevot, S. et al. (2020) Transmisión transplacentaria SARS-CoV-2

16
 5. Lactancia y Covid -19

Hasta el momento no se ha evidenciado transmisión a través de la leche materna, el

problema de la lactancia radica en el contacto estrecho madre-hijo, ya que este virus se
tramite por gotas y fluidos, que es donde existe el riesgo de transmisión.

Hay algunos países, como China, quienes contraindican la lactancia materna, pero hay que
evaluar riesgo-beneficio, sugerimos que los beneficios de la lactancia materna superan
cualquier riesgo potencial de transmisión del virus a través de la leche materna.

La Organización Mundial de la Salud, en mayo de este año, publicó PREGUNTAS

FRECUENTES: Lactancia materna y COVID-19 Para trabajadores de la salud 26, para tratar de
resolver los interrogantes que se puedan tener sobre este tema. Las orientaciones
provisionales y el documento de preguntas frecuentes tienen en cuenta:

i. los datos científicos disponibles sobre los riesgos de transmisión de la COVID-19 a través
de la leche materna;

ii. los efectos protectores de la lactancia materna y del contacto piel a piel;

iii. los efectos nocivos del uso inadecuado de las fórmulas para lactantes.

Entre las principales medidas recomendadas, pueden destacarse las siguientes:

 Hasta la fecha no se ha detectado el virus activo de la COVID-19 (es decir, que pueda
causar infección) en la leche de ninguna madre con sospecha o confirmación de
COVID-19. Por lo tanto, parece poco probable que la enfermedad pueda transmitirse al
amamantar o a través de la leche materna extraída de una mujer considerada caso
sospechoso o confirmado de COVID-19. Los investigadores continúan analizando la
leche materna de mujeres con COVID-19, presunta o confirmada.
 No existen motivos para evitar la lactancia materna o interrumpirla. En todos los
entornos socioeconómicos, la lactancia materna mejora la supervivencia de los
neonatos y lactantes, y les proporciona beneficios para la salud y el desarrollo que
duran toda la vida. La lactancia materna también mejora la salud de las madres. En
cambio, no se ha detectado la transmisión del virus de la COVID-19 a través de la
leche materna ni el amamantamiento.

26
Organización Mundial de la Salud (mayo, 2020). PREGUNTAS FRECUENTES: Lactancia materna y
COVID-19 Para trabajadores de la salud

17
 Los numerosos beneficios del contacto piel a piel y la lactancia materna superan
ampliamente los posibles riesgos de transmisión y enfermedad asociados a la COVID-
19. Por lo tanto, es aconsejable el contacto piel a piel inmediato y continuado,
incluyendo la técnica de la «madre canguro», ya que mejora la regulación de la
temperatura de los neonatos y varios otros indicadores fisiológicos y se asocia a una
mayor supervivencia neonatal.
 Aun en los casos de madres con Covid positivo, estas deben seguir amamantado.
Existen datos científicos de alta calidad que demuestran que la lactancia materna
reduce la mortalidad de los neonatos, lactantes y niños menores de 5 años, incluso en
entornos con recursos abundantes, y mejora la salud y el desarrollo a lo largo de toda
la vida en todas las zonas geográficas y entornos económicos.
 En los pocos casos de infección confirmada del virus de la COVID-19 en niños por
fuentes distintas a la lactancia materna, la mayoría de las veces la enfermedad ha sido
asintomática o ha cursado con síntomas leves.
 Durante el amamantamiento la madre infectada de la enfermedad, deberá aplicar
las medidas de higiene adecuadas —que incluyen el uso de una mascarilla médica
si dispone de ella— para reducir la posibilidad de transmitir al bebé las gotitas
respiratorias con el virus de la COVID-19.
 Las madres con COVID-19 presunta o confirmada deben:
- Lavarse las manos frecuentemente con agua y jabón o limpiárselas con un gel
hidroalcohólico, especialmente antes de tocar al bebé
- Utilizar una mascarilla médica mientras amamantan.
- Sustituir la mascarilla en cuanto se humedezca
- Desechar la mascarilla inmediatamente
- No reutilizar las mascarillas
- No tocar la parte frontal de la mascarilla sino quitársela desde atrás
- Cubrirse la boca y la nariz con un pañuelo al estornudar o toser, tras lo cual deben
desecharlo inmediatamente y volver a limpiarse las manos con gel hidroalcohólico
o a lavárselas con agua y jabón
- Limpiar y desinfectar regularmente las superficies
 Si una madre con sospecha o confirmación de COVID-19 tose encima de su pecho
descubierto, debe lavarse suavemente con agua templada y jabón durante un mínimo
de 20 segundos antes de amamantar.

18
  No hay datos científicos que indiquen que la lactancia modifique el curso clínico de la
COVID-19 en las madres
La madre puede empezar a amamantar en cuanto se sienta suficientemente bien para
hacerlo. No hay ningún periodo de espera establecido después de haber padecido
COVID-19, presunta o confirmada.
 Los resultados de las pruebas de COVID-19 no tienen implicaciones inmediatas en las
decisiones sobre la alimentación del lactante y el niño pequeño.
 Cuando una madre con COVID-19, presunta o confirmada, amamante a su hijo no es
necesario «completar» la lactancia natural con una preparación de fórmula para
lactantes, ya que esto reduciría la cantidad de leche producida por la madre.

Por lo tanto, considerando que los beneficios de la lactancia son conocidos e importantes,
entre ellos la protección frente a cuadros infecciosos, y que la escasa evidencia disponible
hasta el momento no demuestra una transmisión a través de la leche materna, se sugiere la
mantención de la lactancia materna, ya sea de manera directa o indirecta. Se sugiere utilizar
estrictas medidas de cuidado para proteger al lactante durante su alimentación, para esto es
primordial identificar el escenario en el que se encuentra la díada: si existe contagio por parte
del recién nacido y/o su madre, y si esta se encuentra sintomática o no. Esta recomendación
puede cambiar en la medida que surjan nuevos estudios y/o la calidad metodológica de estos
mejore, y se demuestren lo contrario.

Conclusiones

La pandemia causada por el nuevo coronavirus sigue siendo gravísima, altamente

contagiosa y ha afectado a la población mundial más allá de los grupos de riesgo. No existe aún
un tratamiento eficaz. Se han desarrollado diversos Protocolos con el objetivo evitar casos
severos. El uso de Plasma de pacientes convalecientes, la Dexametasona y la Enoxaparina han
sido tomados como avances terapéuticos que han mejorado la evolución clínica. El uso de
fármacos Antivirales como la Cloroquina y el nuevo Remdesivir, no han mostrado eficacia
clínica superior al 60%.

En el panorama sobre las vacunas contra el COVID-19 se enumeran 17 vacunas fueron

candidatas para la fase de evaluación clínica. Los ensayos son prometedores y algunas de estas

19
se encuentran en fases finales. Se espera su disponibilidad para la población para el año
próximo o fines del corriente.

Para muchas embarazadas, la pandemia del Covid-19 multiplicó las preocupaciones. Desde
la asistencia a los controles prenatales hasta el abastecimiento de los alimentos necesarios
para llevar una dieta saludable que favorezca el crecimiento adecuado del feto, estas pasaron
a convertirse en tareas que requieren más esfuerzos físicos y psicológicos que de costumbre.

Los cambios fisiológicos del embarazo convierten a las embarazadas en personas más
vulnerables a infecciones respiratorias severas. Entre estos cambios se destacan las
modificaciones relacionadas con la mecánica ventilatoria, producidas principalmente en el
tercer trimestre debido al desplazamiento del diafragma por el útero gestante y a la
compresión del parénquima pulmonar. Esta disminución del volumen respiratorio es
compensada fisiológicamente por un aumento de la frecuencia respiratoria. Otro cambio
relevante en el embarazo tiene que ver con el cambio en la respuesta inmune mediada por
células que disminuye su capacidad de respuesta.

Las embarazadas infectadas con Covid-19 no parecían mostrar un cuadro clínico muy
diferente al presentado en la población general del mismo grupo etario. Estos hallazgos
contrastan con lo observado en la Pandemia de Gripe H1N1 en el año 2009, dónde las
embarazadas presentaron evoluciones severas, con mayor letalidad.

Un aspecto que debe tenerse en cuenta es que las comorbilidades asociadas (Diabetes,
Hipertensión, Obesidad, edad superior a 40 años, entre otras) empeoran el pronóstico de las
embarazadas con Covid-19 y se les deberá tenerse especial cuidado y realizar un seguimiento
estricto de la evolución clínica.

Actualmente no existen datos que sugieren un riesgo aumentado de aborto o muerte fetal
en el segundo trimestre relacionado con Covid-19. Con respecto a la transmisión vertical existe
un solo estudio realizado por científicos franceses en los que se prueba que puede existir
transmisión transplacentaria. Los datos recientes refuerzan que la transmisión vertical parece
ser poco común y el impacto para el recién nacido aún no ha sido determinado de manera
contundente. Se requiere aún más investigación sobre la transmisión vertical.

Tanto la Organización Mundial de la Salud como las Sociedades Científicas recomiendan

continuar los controles prenatales en forma habitual, ya que la evidencia demuestra que el
control prenatal adecuado disminuye las complicaciones maternas y neonatales.

20
 Al considerar los aspectos clínicos de los embarazos infectados por COVID-19 y las pacientes
no embarazadas, no se observaron diferencias. Sin embargo, una revisión sobre COVID-19 en
el embarazo se atenta para otros señales y síntomas, que pueden aparecer incluso con menor
frecuencia y que deben considerarse para promover un diagnóstico precoz.

Cuando existen síntomas específicos, los estudios han sugerido como cribado para fines de
detección: pruebas de laboratorio y de imagen que son complementarias. Estudios
comparativos indicaron que la tomografía computarizada (TC) mostró mayor sensibilidad en
comparación con la RT-PCR, así como mayor precisión, menor número de falsos negativos y
mayor eficiencia de tiempo. Los hallazgos clínicos de estas pruebas de imagen en embarazadas
fueron similares en comparación con pacientes no embarazadas . A pesar de sus numerosas
ventajas, se recomienda evitar el uso rutinario de TC debido a los riesgos de exposición a la
radiación. Es importante señalar que ninguna de las pruebas radiológicas sustituye a la
confirmación molecular de COVID-19.

En cuanto al tratamiento de las embarazadas positivas hasta ahora, no existe un protocolo

consensuado y oficial. Por lo tanto, los medicamentos y las conductas son influenciados por la
realidad cultural y asistencial, pero los principales ejes de atención se basan en: proporcionar
aislamiento de la gestante; estratificarla según el riesgo y las necesidades indicadas por el
cuadro clínico; orientar sobre la conciliación del sueño y el descanso; promover una nutrición
adecuada; proporcionar soporte de oxígeno suplementario, si es necesario; monitorear la
ingesta de líquidos y electrólitos. Es necesario monitorear rigurosamente los señales vitales y
los niveles de saturación de oxígeno, además de observar la evolución del embarazo mediante
el monitoreo de la frecuencia de latidos cardiofetales, desarrollar un plan de parto
individualizado y realizar un enfoque mediante equipo de atención multiespecializada.

La lactancia materna y el contacto piel a piel reducen significativamente el riesgo de muerte

en los neonatos y lactantes de corta edad y proporcionan beneficios a la salud y el desarrollo
no solo inmediatos sino para toda la vida. Además, la lactancia materna reduce el riesgo de
cáncer de mama y de ovario en la madre. Los neonatos y lactantes presentan un riesgo bajo
de infección por el virus de la COVID-19. En los pocos casos de infección confirmada en niños
de corta edad, la mayoría de las veces la enfermedad ha cursado con síntomas leves o sin
síntomas. Los numerosos beneficios de la lactancia materna superan con creces los posibles
riesgos de transmisión y enfermedad asociados a la COVID-19. No se ha detectado el virus
activo en la leche materna de ninguna mujer con sospecha o confirmación de esta
enfermedad, y no hay datos que demuestren que el virus pueda transmitirse al amamantar.

21
 El asesoramiento sobre la lactancia materna, el apoyo psicosocial básico y el apoyo práctico
a la alimentación deben proporcionarse a todas las mujeres embarazadas y a las madres con
bebés y niños pequeños, ya sea que en ellas o sus bebés y niños pequeños se haya sospechado
o confirmado la infección por COVID-19.

También es importante recordar que, incluso en medio de esta pandemia, los profesionales
de la salud debemos garantizar a la mujer el derecho de la atención humanizada al embarazo,
al parto y al puerperio, así como al niño el derecho al nacimiento seguro y al crecimiento y al
desarrollo sanos. Es fundamental recordar que de los profesionales depende el cuidado, la
información y la contención de la mujer embarazada cuyos miedos e incertidumbres crecen y
se ponderan en estos momentos difíciles de la enfermedad que estamos viviendo.

Bibliografía

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(7) Transmisión vertical (madre-feto) de COVID-19. Evidencia. Recuperado de:
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(9) Organización Mundial de la Salud (mayo, 2020). PREGUNTAS FRECUENTES: Lactancia
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(10)COMITE DE SALUD MATERNA DE FASGO (2020) RECOMENDACIONES EN COVID-19 Y
EMBARAZO PARA LA ATENCIÓN EN LOS SERVICIOS DE OBSTETRICIA. Recuperado de:
http://www.fasgo.org.ar/images/Recomendaciones_FASGO_Covid_y_Embarazo.pdf

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