Dr.

Guillermo Macas COMPLICACIONES NEURALES DE LOS BLOQUEOS ANESTSICOS REGIONALES

LESIONES NERVIOSAS POR AGUJAS DE INYECCIN

INTRODUCCIN Las lesiones nerviosas debidas a bloqueos regionales son afortunadamente raros, pero pueden ser serios. Numerosas publicaciones describen las posibles etiologas del dao nervioso debido a estas tcnicas (1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15). Las causas pueden ser: * por presin del manguito hemosttico, y por el tiempo que ste estuvo colocado * por la posicin intraoperatoria del miembro (presin extrnseca o elongacin) * por efecto txico del agente anestsico (neuropata qumica) * por hematomas regionales (pueden dar fibrosis y posterior compresin) * por el tipo de tcnica utilizada (punciones mltiples en bsqueda de las parestesias) * por inyeccin intraneural del material anestsico (aumento de la presin intraneural con posterior isquemia, diseccin axonal, lesin de vasos intraneurales, etc.) * por infeccin En este trabajo se estudiar especficamente el dao producido por el trauma

directo de la aguja de inyeccin sobre el tejido nervioso. Varios autores han tratado el tema (1-2-8-11-12-15) , pero fue Selander (13-14) quien estudi de forma experimental las lesiones que se producen en un tronco nervioso luego de la puncin reiterada con las agujas de uso comn. Este autor compar estas agujas (que presentan un bisel en su extremo de aproximadamente 14) con otras de bisel ms corto (45), en nervios citicos de conejos (in vitro e in vivo) sacrificando los animales a las pocas horas de realizadas las punciones. Tambin tom en cuenta la direccin del bisel con respecto al eje longitudinal del nervio (paralelo o perpendicular al eje) para luego evaluar los resultados. En el presente trabajo se utiliz un animal distinto (rata) y se realiz una tcnica in vivo, pero el sacrificio de los especmenes fue realizado en distintos lapsos (71421 das) para evaluar la evolucin de los daos producidos en el acto quirrgico. Debido a que por lo general el profesional que realiza este tipo de anestesias no repara en la direccin del eje del bisel, esta premisa no fue tomada en cuenta durante la realizacin de la tcnica.

OBJETIVOS 1) Evaluar y comparar los daos producidos por la puncin directa de dos clases distintas de agujas (bisel corto y largo) en un animal de laboratorio (rata). 2) Sacrificio del espcimen en distintos lapsos (7-14-21 das) para estudiar la evolutividad de dichas lesiones 3) Correlacionar dichos hallazgos con los que eventualmente puedan

producirse durante los bloqueos anestsicos regionales.

MATERIAL Y MTODO En este estudio se utilizaron: a) Seis ratas hembras, cepa Sprague Doley, de aproximadamente 400 gramos de peso, vrgenes de tratamiento. b) Aguja de puncin lumbar, de 0,50 mm de dimetro, con bisel de 45 de inclinacin (25g x 3") c) Aguja de 0,50 mm de dimetro, con bisel de 14 de inclinacin -tipo "mosquito" (25g x 5/8") d) Drogas anestsicas inhalatorias (Enfluorano) * Bajo anestesia inhalatoria y mediante tcnica asptica se realiz el abordaje del nervio citico mayor en la regin gltea, a travs del msculo glteo mayor. El nervio no fue separado del tejido conectivo laxo donde estaba inmerso. * Se procedi entonces a realizar la puncin de dicho nervio, bajo visin directa (semejando la bsqueda de parestesias de los bloqueos regionales). En tres ratas se utiliz la aguja de bisel de 45 (grupo A) y en el resto (grupo B) la aguja de bisel ms largo (14). * Se sutur la herida quirrgica por planos y se esper a cumplir distintos perodos (7-14-21 das) para sacrificar al animal. * Se evalu la aparicin de signos de alteracin de la conduccin nerviosa en los miembros traseros operados, durante el perodo de sobrevida. * Una vez alcanzado el tiempo establecido previamente se sacrific el animal bajo

anestesia general, formolizndolo durante el mismo acto quirrgico mediante perfusin intracardaca de solucin de formol al 10% (previamente se realiz el lavado del rbol vascular con solucin fisiolgica heparinizada) * A travs de la misma incisin se tom el segmento del nervio previamente traumatizado (longitud aproximada de la muestra: 2 cm.). En ese momento se evalu la existencia de alteraciones macroscpicas en la zona de la puncin. * Las piezas se dejaron 7 das sumergidas en una solucin de formol al 10% para completar su preparacin. * Luego de su inclusin en parafina se realizaron cortes de 6 y 8, paralelos al eje del nervio (cortes longitudinales). Los preparados se tieron segn el mtodo del Tricrmico de Mallory.

RESULTADOS Con respecto a la evaluacin macroscpica, dos ratas del grupo B presentaron disminucin de la movilidad y actitud en flexin del miembro operado. Esto cambios pudieron apreciarse desde los primeros das del postoperatorio. Correspondieron a los animales que fueron sacrificados los das 7 y 21. En un solo caso pudo verse una alteracin macroscpica del nervio lesionado, en el que se observ una disminucin del dimetro del mismo en la zona traumatizada.Correspondi al espcimen del grupo B de 21 das de sobrevida (aguja de bisel largo). En el momento de realizar las punciones se observ que el tronco nervioso

giraba o se deslizaba cuando la aguja lo tocaba, sin producirse la penetracin de la punta dela aguja en el nervio. Esto fue ms evidente con las agujas de bisel corto. En las preparaciones histolgicas se observ la presencia de daos neurales en todas las muestras en donde se utiliz la aguja de bisel largo (grupo B) pertenecientes a los animales con sobrevidas de 7 y 21 das. En cambio, en las muestras del grupo A no aparecieron lesiones objetivables. Los daos encontrados fueron: * Ruptura del perineuro * Seccin de grupos axonales perifricos * Formacin de tejido cicatrizal en la zona de la lesin En los preparados histolgicos se puede observar como la fibrosis reaccional se introduce entre los grupos axonales seccionados, y an entre los indemnes, lo que provocara compresin de los mismos (Ver anexo fotogrfico). En la rata del grupo B con una sobrevida de 14 das se observ una imagen que podra corresponder a lesiones por aguja de puncin. Sin embargo, la falta de fibrosis reaccional en la zona llavara a pensar que se trata de un defecto de tcnica (ver anexo fotogrfico). Las lesiones de mayor envergadura se encontraron en la muestra del grupo B de 21 das de sobrevida (donde tambin se observaron los cambios macroscpicos y las alteraciones funcionales). Debido al tiempo trascurrido entre la ciruga y el sacrificio del animal, la produccin de tejido de cicatrizacin fue

tambin mayor en este espcimen. De esta manera, se comprueba una correlacinentre los hallazgos macroscpicos y microscpicos. DISCUSIN Numerosas publicaciones y casos clnicos nos muestran que la tcnica de anestesia regional realizando la bsqueda reiterada de parestesias no es inocua, y puede presentar serias lesiones (raras, pero algunas de ellas irreversibles). En general, los sntomas referidos por los pacientes varan desde leves disestesias (que pueden durar pocas semanas) hasta serias parestesias, dolor, trastornos de la sensibilidad y paresias que pueden durar hasta un ao; otros pueden desarrollar serios sndromes hombro-mano que llevan a una invalidez persistente (14). Cuando aparece la parestesia, esta indica que el nervio ha sido tocado por la punta de la aguja, con el riesgo que esto implica (14). An con tcnicas delicadas es difcil evitar este traumatismo. Por eso hay que tener sumo cuidado en pacientes inconscientes o en inyecciones suplementarias (refuerzos), ya que el signo de alarma (la parestesia) no existe, pudindose causar entonces un dao mayor por mayor penetracin de la aguja. Adems, el trauma puede daar vasos intraneurales, barreras de difusin y fibras nerviosas, lo que puede conducir a la formacin de hematomas y edemas intra o extraneurales con la posterior fibrosis cicatrizal que estos cuadros ocasionan Si los sntomas aparecen dentro del primer da indicaran esto ltimo,

como as tambin la probable lesin de una gran cantidad de axones (14). En ese caso, el dolor y el signo de Tinel positivo en la zona del bloqueo muestran un estado de irritacin nerviosa, y sugieren que el responsable de las alteraciones es el mtodo anestsico. El presente estudio nos muestra que las agujas con bisel de 14 se presentan como verdaderos elementos cortantes, debido al largo del bisel y al filo del mismo (al poseer un extremo tan agudo actan como un bistur). Se debe tener en cuenta que en el momento de presentarse las parestesias gran parte del bisel se encontrara dentro del tronco nervioso (recordemos que con este tipo de agujas el nervio prcticamente no gira ni se desliza). Esto implica la posibilidad de lesionar el nervio sin necesidad de realizar mltiples punciones. Evidentemente, el nmero de casos es bajo para asegurar que con el uso de agujas de bisel corto nunca se producen lesiones. Sin embargo, el hecho que se observaran lesiones en todos los preparados en los que se utiliz la aguja de bisel largo es significativo, comparndolo con los otros resultados. Se han propuesto algunas pautas a utilizar para disminuir los riesgos de lesin nerviosa. Los puntos mas importantes a tener en cuenta son: 1) Evitar las punciones mltiples en la bsqueda de parestesias (1-2-11-1214-15)

2) Utilizar agujas con bisel corto en su extremo (45) en lugar de las comunes con bisel ms largo (14) (8-11-12-13-15) 3) Practicar otras tcnicas (catter introducido en la vaina vasculonerviosa,

estimulacin elctrica, etc.) (1-8) 4) Colocar el bisel de la aguja paralelo al eje longitudinal del nervio. (1315)

5) No realizar la inoculacin del anestsico dentro del nervio (2-8-11-15) Los otros factores enunciados en la introduccin del presente trabajo (p.e. torniquetes, posicin del miembro superior, etc) tampoco deben ser olvidados.

CONCLUSIONES Este trabajo experimental demuestra, con los resultados observados, que la puncin directa del nervio puede causar lesiones a los axones; y que este dao es mucho menor si se utilizan elementos de puncin con extremos menos agudos (bisel ms corto). Asimismo se observ que los troncos nerviosos ruedan o se deslizan ms ante la puncin (in vivo) con las agujas de bisel de 45, disminuyendo mas an la frecuencia de lesiones producidas por este tipo de elementos de puncin.

RESUMEN Se ha realizado un estudio para evaluar los daos producidos por el trauma directo de agujas de inyeccin sobre los troncos nerviosos. Se compararon 2 tipos

distintos de agujas: de bisel corto (45 de inclinacin) y de bisel largo (14 de inclinacin). Este trabajo se realiz en ratas (cepa Sprague Doley, hembras, 400 gr. de peso) donde se practic la puncin bajo visin directa del nervio citico en la region gltea. Se esperaron distintos perodos de sobrevida (7-14-21 das) y se sacrific al animal para tomar la muestra. Se realizaron cortes histolgicos de las piezas, donde se observaron y compararon los daos producidos por ambos tipos de agujas. Se observ que las lesiones eran de mayor grado y ms frecuentes con las agujas de bisel largo (14). Se observ tambin que los nervos ruedan o se deslizan ante la agresin, dificultando la penetracin del extremo de la aguja. Esto se produjo con mucha ms frecuencia con las agujas de bisel corto (45) disminuyendo las probabilidades de lesin. Por ltimo, se enumera una serie de pautas a llevar a cabo para reducir las posibilidades de dao.

SUMMARY The neural damage produced by direct trauma of injection needles was investigated using two different types of injection needles (one with a bevel angle of 14 and the other with a 45 bevel angle). This research was performed in rats (Sprague Doley breed, females, 400 gr. weight). A pin prick in the ciatic nerve on the gluteal region was made under direct vision. The experimental animals were sacrificed at 7, 14 and 21 days. The injuries provoked by both types of needles

were compared by histological evaluation. The results showed that a long beveled needle (14) frecuently produces larger nerve damage than the 45 beveled one. Nerves rolled or slided away from the needle point, specially when using the short beveled needle. This difficulted the penetration of the sharp points, decreasing the possibilities of damage. Finally, we discuss several useful hints to decrease the risk of neural damage.

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UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

FACULTAD DE MEDICINA
Monografa de la Carrera de Especialista Universitario en Ortopedia y Traumatologa
Ttulo del Trabajo: Complicaciones Neurales de los Bloqueos Anestsicos Regionales Nombre del Autor: Guillermo Ral Macas Asesor de Monografa: Prof. Dr. Carlos A. N. Firpo

Ao: 1995