FORMULARIO DE PAGO DE CONTRIBUCIONES

AL SISTEMA INTEGRAL DE PENSIONES Nº DE PLANILLA 1126939

(DECLARACIÓN JURADA)
I. DATOS GENERALES II. DATOS DE LA EMPRESA
(1) PERIODO DE COTIZACIÓN (2) FECHA DE PAGO (6) TIPO DE IDENTIFICACIÓN (7) Nº DE IDENTIFICACIÓN (11) DATOS DEL DOMICILIO DEL EMPLEADOR

2023 10 29 12 2023 X 184686025 LA COSTANERA AV. CENTENARIO NO.S/N SN

AÑO MES DÍA MES AÑO NIT GOB SUP
ZONA DIRECCIÓN NÚMERO
(3) DOCUMENTOS PRESENTADOS (4) NÚMERO DE ASEGURADOS REPORTADOS (8) NOMBRE O RAZÓN SOCIAL (9) RÓTULO COMERCIAL

X 16 AUTOPLAZA LTDA. AUTOPLAZA LTDA. LADO DE MULTICENTER 3352373 78110426 cfernandez@autoplaza.com.bo

LISTADO IMPRESO MEDIO MAGNÉTICO
REFERENCIA DEL DOMICILIO TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO
(5) TIPO DE PAGO (10) NOMBRE Y APELLIDO REPRESENTANTE LEGAL

X GONZALO DOMINGO BEDOYA DIEZ DE MEDINA CI 2289013 SANTA CRUZ ANDRES IBAÑEZ SANTA CRUZ DE LA SIERRA
NORMAL FEM REINTEGRO REINT. ESP CONS.AG.RET NOMBRES Y APELLIDOS TIPO DOC. ID. Nº DOC. ID. COMPL. CI. DEPARTAMENTO PROVINCIA CIUDAD

NOTA: EN CASO DE QUE EL NÚMERO DE SUS DEPENDIENTES SEA MAYOR A DIEZ (10) DEBE ADJUNTAR A ESTE FORMULARIO EL DETALLE DE PLANILLAS DE ACUERDO AL FORMATO ESTABLECIDO EN ESTE FORMULARIO Y A LAS INSTRUCCIONES GENERALES.

V. FONDO DE
III. DETALLE DE CONTRIBUCIONES, PRIMAS PARA EL SIP, APORTES PARA VIVIENDA Y APORTES PARA EL FONDO SOLIDARIO IV. SISTEMA INTEGRAL DE PENSIONES VIVIENDA
VI. FONDO SOLIDARIO

(12) (13) (14) (15) DATOS GENERALES DEL ASEGURADO (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)

REGISTRO DE TOTAL GANADO

TOTAL GANADO
NOVEDADES DEPENDIENTE
DEPENDIENTE TOTAL GANADO
MAYOR DE
TIPO DE MENOR DE ASEGURADO TOTAL GANADO
65 AÑOS O
TIPO DE ASEGURADO 65 AÑOS O CON PENSIÓN ASEGURADO CON
NÚMERO DE ASEGURADO TOTAL GANADO
DOCUMENTO COMPL. PRIMER SEGUNDO APELLIDO PRIMER SEGUNDO DEPTO. DE CIUDAD DE (MINERO-M ASEGURADO DEL SIP MENOR PENSIÓN DEL SIP COTIZACIÓN TOTAL GANADO TOTAL GANADO
Nº DOCUMENTO CUA DÍAS COTIZADOS CON PENSIÓN EN BS.
CI. APELLIDO APELLIDO CASADA NOMBRE NOMBRE TRABAJO TRABAJO FECHA ESTACIONAL-E CON PENSIÓN DE 65 AÑOS MAYOR DE 65 AÑOS ADICIONAL EN BS. EN BS.
DE IDENTIDAD DE IDENTIDAD NOVEDAD DEL SIP MAYOR (MINEROS)
NOVEDADES CONSULTOR DE DEL SIP MENOR QUE DECIDE QUE DECIDE NO
I/R/L/S DE 65 AÑOS QUE
DD/MM/AAAA LÍNEA-CL) DE 65 AÑOS QUE NO APORTAR APORTAR AL SIP
DECIDE SEGUIR
DECIDE APOR- AL SIP
APORTANDO
TAR AL SIP
AL SIP

D E T A L L E E L E C T R Ó N I C O

VII. RESUMEN DE CONTRIBUCIONES AL SIP, APORTES PARA VIVIENDA Y FONDO SOLIDARIO

Declaro que los datos consignados son fidedignos y autorizo
a la Gestora a que del Total Ganado efectúe el prorrateo en
los porcentajes determinados por ley entre cada uno de los
Asegurados reportados en este Formulario
APORTES AL SISTEMA INTEGRAL DE PENSIONES APORTES PATRONALES PARA VIVIENDA APORTES SOLIDARIO PATRONAL Y DEL ASEGURADO
(28) SUMATORIA DEPENDIENTE MENOR DE 65 AÑOS O ASEGURADO CON
PENSIÓN DEL SIP MENOR DE 65 AÑOS QUE DECIDE APORTAR AL SIP, 82956.97 (41) SUMATORIA DEL TOTAL GANADO (25) 82956.97 (46) SUMATORIA DEL TOTAL GANADO, SUMA (26) 82956.97
SUMA (20)

(29) SUMATORIA DEPENDIENTE MAYOR DE 65 AÑOS O ASEGURADO CON

PENSIÓN DEL SIP MAYOR DE 65 AÑOS QUE DECIDE SEGUIR APORTANDO 0.00 (42) CONTRIBUCIÓN DE VIVIENDA (FILA 41 X 2 %) 1659.14 (47) SUMATORIA DEL TOTAL GANADO APORTE SOLIDARIO MINERO, SUMA (27) 0.00
AL SIP, SUMA (21)

(30) SUMATORIA ASEGURADO CON PENSIÓN DEL SIP MENOR DE 65

AÑOS QUE DECIDE NO APORTAR AL SIP, SUMA (22) 0.00 (43) INTERÉS POR MORA 11.16 (48) APORTE PATRONAL SOLIDARIO (FILA 46 X 3%) 2488.71
(31) SUMATORIA ASEGURADO CON PENSIÓN DEL SIP MAYOR DE 65
AÑOS QUE DECIDE NO APORTAR AL SIP, SUMA (23) 0.00 (44) INTERÉS INCREMENTAL 2.23 (49) APORTE SOLIDARIO DEL ASEGURADO (FILA 46 X 0.5%) 414.80
(32) CONTRIBUCIÓN DEPENDIENTE MENOR DE 65 AÑOS O ASEGURADO
CON PENSIÓN DEL SIP MENOR DE 65 AÑOS QUE DECIDE APORTAR AL (45) TOTAL A PAGAR (42 + 43 + 44) (50) APORTE SOLIDARIO MINERO (FILA 47 X 2%)
SIP (FILA 28 X 13.92%) 11547.61 1672.53 0.00
(33) CONTRIBUCIÓN DEPENDIENTE MAYOR DE 65 AÑOS O ASEGURA-
DO CON PENSIÓN DEL SIP MAYOR DE 65 AÑOS QUE DECIDE SEGUIR 0.00 SON:............................................................................................................................................................................................................... (51) SUB - TOTAL CONTRIBUCIONES (48 + 49 + 50) 2903.51
APORTANDO AL SIP (FILA 29 X 10.5%) UN MIL SEISCIENTOS SETENTA Y DOS 53/100
.......................................................................................................................................................................................................................
(34) CONTRIBUCIÓN ASEGURADO CON PENSIÓN DEL SIP MENOR DE 65
.............................................................................................................................................................................................Bolivianos (52) INTERÉS POR MORA
AÑOS QUE DECIDE NO APORTAR AL SIP (FILA 30 X 3.92%) 0.00 19.53
(35) CONTRIBUCIÓN ASEGURADO CON PENSIÓN DEL SIP MAYOR DE 65
(53) INTERÉS INCREMENTAL
AÑOS QUE DECIDE NO APORTAR AL SIP (FILA 31 X 0.5%) 0.00 3.91
(36) SUMATORIA COTIZACIONES ADICIONALES, SUMA (24)
(54) TOTAL A PAGAR (51 + 52+ 53)
0.00 2926.95
(37) SUB - TOTAL PRIMAS Y CONTRIBUCIONES (32 + 33 + 34 + 35 + 36) SON:............................................................................................................................................................................................
11547.61 DOS MIL NOVECIENTOS VEINTISEIS 95/100
.....................................................................................................................................................................................................
(38) INTERÉS POR MORA
77.67 ..........................................................................................................................................................Bolivianos

(39) INTERÉS INCREMENTAL

15.53 NOTA:
* En caso de ingreso o retiro de trabajadores no se debe olvidar declarar las novedades y fechas de ingreso y retiro de los mismos.
(55) Firma del Empleador o (40) TOTAL A PAGAR SIP (37 + 38 + 39) * Se debe llenar un FPC por cada periodo de cotización a declarar.
Representante Legal 11640.81 * Toda actualización de la información referida a los datos del Representante Legal de la Empresa para ser válida, deberá ser regularizada mediante la presentación de un
SON:........................................................................................................................................................................................................
Formulario de Inscripción del Empleador
* Formulario de Actualización de Datos. El Empleador debe hacer conocer a la GESTORA cualquiera de los siguientes eventos en el plazo máximo de siete (7) días hábiles de ocurridos los mismos:
ONCE MIL SEISCIENTOS CUARENTA 81/100
................................................................................................................................................................................................................. Cambio de propietarios de la Empresa de transferencia, fusión, disolución o transformación de la sociedad, cambio de denominación de la Empresa, cambio de Representante Legal.
..................................................................................................................................................................................Bolivianos

GONZALO DOMINGO BEDOYA DIEZ DE MEDINA

Yo:........................................................................................................................................................................................................................, tengo conocimiento de que la falsedad de los datos consignados en el presente Formulario, constituye un delito tipificado en el parágrafo II del Artículo 345 Bis del Código Penal Boliviano, cuya consecuencia es la privacidad de libertad de tres a cinco años y

multa de sesenta a doscientos días

Sello Entidad Financiera

En caso de requerir asesoramiento en el llenado del presente formulario, comuníquese con nosotros: Call Center 800-10-1610, www.gestora.bo Original: GESTORA / Copia: Empleador / Copia: Provivienda REC.2.06.A
 V. FONDO DE
III. DETALLE DE CONTRIBUCIONES PRIMAS PARA EL SIP Y APORTES PARA EL FONDO SOLIDARIO IV. SISTEMA INTEGRAL DE PENSIONES VI. FONDO SOLIDARIO
VIVIENDA

DATOS GENERALES DEL ASEGURADO REGISTRO NOVEDADES

TOTAL GANADO
TOTAL GANADO TOTAL GANADO TOTAL GANADO
TIPO DE DEPENDIENTE MENOR
DEPENDIENTE MAYOR DE ASEGURADO ASEGURADO
ASEGURADO DE 65 AÑOS O TOTAL
NÚMERO DE 65 AÑOS O ASEGURADO CON PENSIÓN CON PENSIÓN
TIPO DE DOCUMENTO DE COMPLEMENTO DEPARTAMENTO DE NOVEDAD DÍAS (MINERO-M ASEGURADO CON COTIZACIÓN TOTAL GANADO TOTAL GANADO GANADO
N° DOCUMENTO DE CUA NOMBRE COMPLETO DEL ASEGURADO CIUDAD DE TRABAJO FECHA NOVEDADES CON PENSIÓN DEL SIP DEL SIP MENOR DEL SIP MAYOR
IDENTIDAD CI TRABAJO I/R/L/S COTIZADOS ESTACIONAL-E PENSIÓN DEL SIP ADICIONAL EN BS. EN BS. EN BS.
IDENTIDAD MAYOR DE 65 AÑOS QUE DE 65 AÑOS QUE DE 65 AÑOS QUE
CONSULTOR MENOR DE 65 AÑOS (MINEROS)
DECIDE SEGUIR DECIDE NO DECIDE NO
DE LÍNEA-CL) QUE DECIDE APORTAR
APORTANDO AL SIP APORTAR AL SIP APORTAR AL SIP
AL SIP

1 Cédula de Identidad 3654765 32784399 PONCE LEMAITRE IVONNE SANTA CRUZ SANTA CRUZ DE LA SIERRA I 05/10/2023 27 D 9000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 9000.00 9000.00 0.00

2 Cédula de Identidad 9590549 600444454 RIVERO CAMPOS MATEOS SANTA CRUZ SANTA CRUZ DE LA SIERRA 31 D 2362.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2362.00 2362.00 0.00

3 Cédula de Identidad 3296005 34020561 ARZABE RIOS MARCELO ISAAC SANTA CRUZ SANTA CRUZ DE LA SIERRA 31 D 5981.20 0.00 0.00 0.00 0.00 5981.20 5981.20 0.00

4 Cédula de Identidad 8886929 600337261 CASTRO BAYAREGUA ENRIQUE SANTA CRUZ SANTA CRUZ DE LA SIERRA 31 D 2362.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2362.00 2362.00 0.00

5 Cédula de Identidad 8127185 600444466 ROCA BELTRAN JESUS OTTO JOEL SANTA CRUZ SANTA CRUZ DE LA SIERRA 31 D 2362.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2362.00 2362.00 0.00

6 Cédula de Identidad 4562303 26340707 FERNANDEZ ARDAYA MARIA CRISTINA SANTA CRUZ SANTA CRUZ DE LA SIERRA 31 D 9730.46 0.00 0.00 0.00 0.00 9730.46 9730.46 0.00

7 Cédula de Identidad 7824338 47075922 MONTAÑA PAREDES DIEGO SEBASTIAN SANTA CRUZ SANTA CRUZ DE LA SIERRA 31 D 4310.14 0.00 0.00 0.00 0.00 4310.14 4310.14 0.00

8 Cédula de Identidad 2630575 27432786 QUISPE QUISPE FAUSTINO SANTA CRUZ SANTA CRUZ DE LA SIERRA 31 D 3713.15 0.00 0.00 0.00 0.00 3713.15 3713.15 0.00

9 Cédula de Identidad 5161275 47314151 TAPIA ORTUÑO GARY SANTA CRUZ SANTA CRUZ DE LA SIERRA 31 D 5553.51 0.00 0.00 0.00 0.00 5553.51 5553.51 0.00

10 Cédula de Identidad 9029389 600444570 BARRON VARGAS ALEXANDER SANTA CRUZ SANTA CRUZ DE LA SIERRA R 19/10/2023 19 D 1009.85 0.00 0.00 0.00 0.00 1009.85 1009.85 0.00

11 Cédula de Identidad 3932720 33693341 JIMENEZ ZAMBRANA ELIZABETH SANTA CRUZ SANTA CRUZ DE LA SIERRA 31 D 5941.04 0.00 0.00 0.00 0.00 5941.04 5941.04 0.00

12 Cédula de Identidad 6359632 42178824 VACA HUANCA DANIEL SANTA CRUZ SANTA CRUZ DE LA SIERRA 31 D 8695.34 0.00 0.00 0.00 0.00 8695.34 8695.34 0.00

13 Cédula Extranjera 10761858 48852855 PERTUZ OROZCO BRILLITH CECILIA SANTA CRUZ SANTA CRUZ DE LA SIERRA 31 D 6190.00 0.00 0.00 0.00 0.00 6190.00 6190.00 0.00

14 Cédula de Identidad 9019351 49884891 GABRIEL ADRIAN VICTOR HUGO SANTA CRUZ SANTA CRUZ DE LA SIERRA 31 D 2362.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2362.00 2362.00 0.00

15 Cédula de Identidad 13652982 600337455 VARGAS SUAREZ JUAN VICENTE SANTA CRUZ SANTA CRUZ DE LA SIERRA R 19/10/2023 19 D 901.94 0.00 0.00 0.00 0.00 901.94 901.94 0.00

16 Cédula de Identidad 8146226 49315171 RIVERO ROJAS ROBINZON SANTA CRUZ SANTA CRUZ DE LA SIERRA 31 D 12482.34 0.00 0.00 0.00 0.00 12482.34 12482.34 0.00