Curso formativo en:

TERAPIA COGNITIVO
CONDUCTUAL

MÓDULO V
INTERVENCIÓN EN PROBLEMAS
SEXUALES
DOCENTE: Dr. Favio Roca

TERAPIA SEXUAL

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1. SEXO Y SEXUALIDAD

La estructuración del campo de la sexología ha posibilitado considerar las perturbaciones sexuales dentro
de un marco médico psicológico.

Si partimos de la base de que la dimensión sexual humana constituye un verdadero sistema, su estudio
nos permite desarrollar el concepto de patología sexual de la misma manera que se ha hecho con otros sistemas.
Ya no puede negarse la existencia de un Sistema Sexual (Segú, 1996), el mismo presenta una vertiente biológica
y otra psíquica. En la biológica consideramos el sexo, que es idéntico en todos los seres humanos y presentará las
características anatómicas, fisiológicas, endocrinológicas, genéticas, etc. Que corresponden a la condición de
macho o hembra. En psíquica, ubicamos a la sexualidad, que a pesar de tener un basamento común es vivenciada
y actuada en forma distinta por cada persona.

Sistema sexual

Hablamos de Sistema Sexual porque esto significa que varios aparatos se unen para realizar una misma
función. Por un lado tenemos el aparato reproductor (copulador) que pertenece al sexo y por el otro el aparato
psíquico, al que pertenece la sexualidad. Esto nos faculta para establecer una división que, aunque simple, nos
orienta terapéuticamente: existe una patología del sexo y una patología de la sexualidad.

Hay autores que sólo consideran el sexo y se basan su clasificación en la patología de lo genético,
anatómico y funcional. Si bien es una forma de encarar la patología sexual lo que no es criticable pero sí
cuestionable también es cierto que esa forma se deja de lado el componente de la dimensión sexual que da a esta
su categoría de humano: la sexualidad.

Al centralizar la patología sexual en el sexo se corre el riesgo de incluir a la sexualidad dentro de este con
lo que podría llegarse a una confusión tal que no permitiría clasificar debidamente los cuadros nosológicos.

Sexo y sexualidad deben ser considerados como parte de un todo y si bien puede hablarse de una
patología del sexo y otra de la sexualidad, lo importante es reconocer los límites de cada campo para no incurrir
en el error de colocar en uno lo que corresponde al otro.

La sexualidad no se ve alterada por el sexo, más allá de la imposibilidad de poder expresarse

corporalmente cuando la función sexual presenta fallas anátomo funcionales, como en los casos de discapacitados
por lesiones medulares. En cambio la función sexual puede comprometerse o anularse total o parcialmente cuando
la sexualidad se halla bloqueada o inhibida. De esta manera, es fácil comprender que sexo y sexualidad
constituyen áreas de la dimensión sexual humana que si bien se complementan mantienen su autonomía en
cuanto a patología sexual. De ahí lo dicho anteriormente: si la alteración sexual corresponde al área biológica
(genética, anatómica o funcional), la patología es del sexo. Si la alteración se ubica en el área psíquica, la
patología es de la sexualidad. Al respecto Bianco (1988), refiere que el campo de la sexología se ha confundido
con el de la sexualidad.

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 Dicha confusión se resolvería si consideramos, como lo plantea Segú (1996), que sexo y sexualidad
configuran el Sistema Sexual como elementos relacionados pero distintos. Por lo que debemos llamar sexología
sólo al estudio del sexo y reservar para el estudio de la sexualidad la denominación de urología.

Esta división (sexología y erología) está basada en la pretensión de que el campo del sexo y el de la
sexualidad se delimiten adecuadamente y se entienda que la patología de cada uno de ellos es específica (aunque
se interacciones) y que ambas configuren la patología sexual humana. De ese modo una disfunción erectiva es
una patología de la función sexual, mientras que una pedofilia es una patología de la sexualidad. En un pedofílico
hay buena función sexual, lo que demuestra que su aparato sexual funciona correctamente pero la sexualidad no
ha alcanzado el grado de madurez adecuada. También, como ejemplo, una disfunción sexual será un problema
correspondiente al sexo cuando su etiología sea orgánica; pero se ubicará en el campo de la sexualidad cuando su
motivación sea psíquica.

2. ABUSO SEXUAL

Una de las formas de maltrato infantil es el abuso sexual. Que es que una persona mayor (joven, adulto, viejo),
utilice a un menor para estimularse o estimularlo sexualmente. También puede ser cometido por una persona
menor de 18 años, si ésta es significativamente mayor que el menor.
El abuso sexual es una relación abusiva porque existe una clara desventaja: física, fisiológica (hormonal), de
desarrollo, de experiencias en general, experiencias sexuales, en recursos mentales y habilidad social y
emocional.

Factores de riesgo

Existen circunstancias que hacen más probable que se produzca un abuso sexual, a esto se le llama factores de
riesgo. Estos factores no son causas que automáticamente provoquen el abuso sexual, son circunstancias que
debemos tomar en cuenta y que hacen más probable que ocurra un abuso. Entre
estos factores están:
 Consumo de alcohol o drogas de uno o ambos padres.
 Discapacidad psíquica grave de uno o ambos padres.
 Historia de maltrato previa en uno o ambos padres.
 Falta o deficiencias de vínculo entre los padres y el niño.
 Falta de red de apoyo social en la familia.
 Problemas de ruptura familiar.
 Desempleo o pobreza.
 Falta de reconocimiento de los Derechos del niño como persona.
 Aceptación de prácticas como el castigo físico.
La mayoría de los abusos sexuales son cometidos por varones adultos. Diferentes
estudios a escala internacional afirman que las agresiones por varones ascienden a
86,6% en comparación con 13,9 % de mujeres.
Entre las formas de abuso sexual se encuentran: mostrar al niño o niña material sexualmente explícito sin fines
educativos como la pornografía, besar al niño o niña como adulto, sexo oral, anal y genital, exponer a niñas y niños
a actos sexuales entre adultos, exhibicionismo, irrumpir su intimidad, etc.

El abuso sexual genera en niños y niñas sentimientos que pueden ser: placer, extrañamiento, culpa, desagrado,
miedo, confusión, rechazo.

3. MITOS SOBRE EL ABUSO SEXUAL

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En la sociedad circulan algunas ideas sobre el abuso sexual que imposibilitan su adecuada prevención. Estas
ideas son equivocadas o inexactas:

 “Creer que no existen o que son poco frecuentes”, Los abusos sexuales son mucho más frecuentes de lo
que se piensa. Una de cada 4 niñas y uno de cada 6 u 8 niños ha sido abusado sexualmente.

 “Sólo lo sufren las niñas”, Si bien sigue siendo el sector que sufre el mayor
porcentaje de abusos, cada vez son más frecuentes los abusos en los niños.

 “El agresor es así porque sufrió de abuso sexual en su infancia”, Si esta

afirmación fuera verdad, se esperaría que las mujeres abusarían más
sexualmente, toda vez que son ellas las que con mayor frecuencia son
víctimas del abuso. Sin embargo, los estudios nos indican que es un asunto
principalmente de varones.

 “Si sucede en la propia familia se notará de inmediato”, No siempre sucede así. En la mayoría de las
ocasiones el abuso puede ocurrir en la familia de manera “silenciosa”. Incluso el abusador suele no
despertar ningún tipo de sospecha y mantener amenazada a la víctima para que no lo denuncie.

 “Si sucede en la familia, es producto de un desequilibrio mental”, Si se cree que los abusos se originan
porque una persona de la familia lo cometió a partir de un “desequilibrio mental”, se corre el riesgo de
absolver al agresor de la responsabilidad de sus actos abusivos al considerarlo enfermo mental.
 “Solo se dan en condiciones asociadas a la pobreza”, El abuso sexual ocurre en todas las clases
socioeconómicas. En las ciudades se observa el mayor número de casos registrados, ya que en el campo
la cultura del silencio está más arraigada y la cultura de la denuncia es prácticamente inexistente.

 “Los niños(as) no dicen la verdad”, Este es un obstáculo frecuente. Tiene su origen en que se piensa que
los niños y niñas son fantasiosos en todo tipo de experiencias. Sin embargo, si nos basamos en el Interés
superior del niño(a), en el artículo 12 de la Convención dice: “Los Estados asegurarán a la niña y niño que
sean capaces de formar sus propios puntos de vista, el derecho a expresarlos en libertad en todos los
asuntos que les afecten, dándoseles la debida importancia de acuerdo a su edad y madurez”. Es
necesario siempre tomar en cuenta seriamente cuando un niño o niña reportan maltrato.

 “El agresor es totalmente desconocido”, No necesariamente. El agresor puede ser en muchas ocasiones
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 miembro de la propia familia, como el padre, abuelo o tío cercano, etc.

 “Los abusos sexuales se realizan con violencia física”, En realidad los abusos sexuales rara vez se
realizan con violencia física. Generalmente hay un juego de afecto y valoración con la víctima.

 “Los efectos no son traumáticos”, Estudios recientes afirman que los efectos varían dependiendo de
diversos factores como son: la edad del agresor y la víctima, duración de la
agresión, frecuencia, tipo de relación con el agresor, reacción de la familia y
del entorno social, etc.
 Entre los efectos a corto plazo están: miedo, desconfianza, hostilidad,
culpa, angustia, problemas de sueño y/o comida, problemas
escolares. También se han encontrado casos de enuresis
(incontinencia urinaria), cambios de carácter drásticos, y comerse las
uñas compulsivamente.
 Entre los efectos a largo plazo se encuentran: depresión, ansiedad, menor control del medio
social, miedo al sexo, baja autoestima, desconfianza, agresividad, entre otras.

 “Sólo sucede una vez”, Se ha comprobado en algunas investigaciones que la posibilidad de repetición de
los abusos sexuales aumenta considerablemente en la medida que permanecen las condiciones
familiares, sociales y personales que dieron origen a tal hecho, por lo que en la mayoría de los casos
tiende a repetirse.

 “Es un asunto privado y no debe denunciarse”, Con frecuencia se considera todo lo relacionado con la
sexualidad como un asunto privado y se cree que para denunciar se debe tener el consentimiento de la
familia y de la víctima. La denuncia es un paso importante en el restablecimiento del respeto hacia las
niñas y niños. De hecho, es un deber y una obligación denunciar a un abusador y buscar formas que
permitan cambiar el entorno de la víctima para evitar repeticiones.

PSICOEDUCACION SEXUAL
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Es informar a la persona sobre el tema sexual, utilizando diferentes fuentes, libros, revistas, boletines, artículos
periodísticos, artículos científicos, documentales, videos, Internet, etc.

1. Profilaxis: Cuidado de los genitales

Tanto hombres como mujeres deben crecer con la conciencia sobre la necesidad de una limpieza completa y diaria
de sus órganos sexuales.

Los aparatos sexuales sufren cambios fisiológicos en el transcurso de la vida. En el aparato femenino, algunos de
estos cambios se encuentran en las variaciones de la flora o del ecosistema vaginal, por eso, mantener el
equilibrio en esta zona resulta fundamental para disminuir los riesgos de infecciones y malos olores”, aseguró el
ginecólogo Augusto Salazar.

De la misma manera, los hombres no tienen problemas de olores pues no segregan flujo como en el caso
femenino, sin embargo, sí se pueden generar olores que se deben a la falta de higiene. En ellos las infecciones
son menos frecuentes”.
Recomendaciones:

Para ellas
 Al momento del baño debe dejar que el chorro de agua caiga en abundancia
sobre los genitales externos.
 Deben lavarse con agua y jabón, preferiblemente de PH neutro y que no haga
demasiada espuma.
 Luego del baño, es fundamental secar bien la zona.
 La forma correcta de limpiarse luego de orinar o defecar, es de la vagina hacia el
ano, es decir, de adelante hacia atrás.
 No abusar de productos cosméticos de higiene íntima porque dañan el medio natural de la vagina y favorecen
las inflamaciones.
 No usar ropa ajustada ni tampones vaginales constantemente. Es importante el examen periódico de un
ginecólogo. Debe ser habitual para todas las mujeres informarse sobre su cuerpo, la contracepción y el
embarazo, la vida sexual y la procreación.
Para ellos
 Durante el baño, los que no tienen la circuncisión deben bajar o echar
hacia atrás el prepucio y lavar con agua abundante y jabón esa parte del
glande.
No se puede olvidar lavar también el resto del cuerpo del pene y los
testículos con agua y jabón.
 La zona debe quedar bien seca.
 Si sufre de mucha sudoración puede aplicar un poco de talcos en la
zona.
 Lavarse bien las manos antes de tomarse los genitales para orinar, al
igual que después de esa acción, o incluso, después de defecar.
 Después de cierta edad, deben asegurarse de que entre el glande y el
prepucio no se acumule esmegma, una sustancia de color blanco que se fermenta y origina mal olor.
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 Es aconsejable no usar ropa interior o pantalones muy ajustados ya que los testículos para poder funcionar
correctamente necesitan una temperatura muy inferior a la de los restos del cuerpo.
 En la pubertad es muy importante el examen médico para controlar el desarrollo corporal y otros problemas
como la fimosis (el glande no puede liberarse completamente del prepucio).

2. Erotismo
El erotismo se define como el amor sensual, aquel que deleita los sentidos y los satisface,
capacidad para sentir deseo, excitación, orgasmo y placer.
El erotismo abarca las caricias, las fantasías y la imaginación que evocan internamente
aquellos recuerdos o imágenes que desencadenan la excitación sexual.
El erotismo es característico de algunos fenómenos o eventos humanos referentes a la
sexualidad, sin que necesariamente tengan relación o contacto con las partes genitales.
Amor sensual. Carácter de lo que excita el amor sensual. Exaltación del amor físico en el
arte.

3. Posiciones sexuales
Hay posiciones sexuales que proveen más placer a las mujeres y que
probablemente la mayoría de mujeres ni si quiera lo ha intentado.
Una vida sexual placentera, donde los sentimientos se unen con las
sensaciones físicas, contribuye en gran medida a un estado de salud pleno,
según declaraciones de los médicos Anne Bryce y Thomas Lombardy,
autores del libro “Las posturas más sanas para hacer el amor”.
Los expertos señalan que algunas enfermedades mentales y físicas son
generadas por una frustrante o incompleta vida sexual. Por eso, es
importante conocer y adoptar posiciones sexuales más placenteras, donde
podamos integrar el cuerpo con la mente.

Algunas técnicas ayudan al hombre y a la mujer a obtener el orgasmo, controlar la eyaculación precoz y evitar la
monotonía de las posturas clásicas. Es importante recordar que algunas de éstas pueden ser difíciles de realizar
por personas con sobrepeso o con problemas de espalda.
5 ejemplos:
 De pie: Consiste en abrazarse de frente, lo que permite el contacto visual entre ambos, así como una
mayor cercanía y la posibilidad de tocarse y besarse. Da resultado si los dos son de la misma estatura.
 El acordeón: El hombre se estira boca arriba y flexiona las rodillas sobre su pecho; la fémina se coloca
frente a él y se sienta sobre su cadera. Después, se coloca en cuclillas de manera que sus muslos queden
sobre los de él y pueda deslizarse sobre el pene. Aquí la mujer tiene el control, podrá flexionar bien las
rodillas y moverse verticalmente.
 El lazo de la pasión: La pareja se arrodilla cara a cara. Luego, apoyan un pie en el suelo y se acercan el
uno al otro hasta unir los genitales. Se inclinan hacia delante, apoyándose sobre el pie que tienen en el
suelo y se balancean lentamente. Esta postura permite la igualdad carnal; aunque no hay mucha
penetración, la lenta fricción entre ambos torsos proporciona un gran contacto del clítoris. Además es
mayor la posibilidad de tocarse y besarse.
 Baile privado: Se necesita una silla alta con respaldo y algunos cojines. El varón se acomoda en ella y la
mujer se sienta sobre él; la fémina debe inclinarse ligeramente hacia atrás apoyando las manos sobre las
rodillas de su compañero. Después, estira las piernas hasta que sus tobillos descansen sobre los hombros
de él.
 Montaña mágica: Se apilan un montón de cojines en el suelo, la mujer se coloca frente a ellos y su pareja
debe colocarse encima de ella mirando en la misma dirección, con el pecho pegado a su espalda. cabeza
entre ambos.

4. Pornografía
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El término pornografía se refiere a todos aquellos materiales, imágenes o reproducciones que representan actos
sexuales con el fin de provocar la excitación sexual del receptor. Desde la década de 1970, las películas y
fotografías con dicho contenido sexual explícito recibían la clasificación X, para diferenciarlas de las de erotismo
más suave (S).

La pornografía se manifiesta a través de una multitud de disciplinas, como cine, escultura, fotografía, historieta,
literatura o pintura, y ha logrado un gran auge en medios como las revistas pornográficas e inclusive el audio
(teléfono erótico), y últimamente Internet.

Tipos
Aunque pueden realizarse varias clasificaciones según los participantes, la temática o las posturas, una forma muy
extendida de agrupar los géneros pornográficos es:

 Softcore
Es el género pornográfico en el que las escenas de sexo no se
muestran de forma explícita. En el cine y la televisión, en particular,
no incluye primeros planos de genitales (masculinos ni femeninos) y
tampoco muestra en detalle penetraciones y felaciones. Los actores o
modelos suelen tapar una parte de sus cuerpos.
 Mediumcore o pornografía convencional
Es aquella donde los modelos enseñan la totalidad del cuerpo en
posturas más o menos provocativas. Las famosas revistas Playboy o
Penthouse son quizá los ejemplos más conocidos de este tipo de
pornografía. Pese a existir clasificaciones que las colocan en el apartado anterior.
 Hardcore
Es el género pornográfico más extremo, pues muestra explícitamente el acto sexual, ya sea vaginal, anal u
oral, o con aparatos o cualquier otro tipo de utensilios.
Este tipo de pornografía se subdivide según la orientación sexual: heterosexual, homosexual (masculino o
femenino) y bisexual. Las primeras películas pornográficas y la gran mayoría de las películas actuales son
heterosexuales; las películas gays son las segundas más vendidas y producidas. Existe también la
variante del género transexual (hombres transformados en mujeres por medio del consumo de hormonas y
uso de vestimenta) y la zoofilia (actos sexuales con animales).

TRATAMIENTO PARA LA EYACULACION PRECOZ

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1. Definición
Es la carencia de un adecuado control voluntario sobre el
reflejo eyaculatorio. Algunos reflejos están sujetos al control de la
voluntad y otros no. la erección del hombre y la baso congestión de
la mujer, no pueden ser sometidos al control voluntario la
eyaculación y el orgasmo, sí. Una persona normal puede demorar el
orgasmo y "dejarlo venir" cuando desea. El eyaculador precoz no
puede hacerlo y eyacula en forma refleja apenas alcanza un nivel
crítico de excitación.

Kaplan (1978), formula la hipótesis de que el eyaculador precoz no ha aprendido la continencia

eyaculatoria por que no es consciente de las sensaciones premonitorias del orgasmo. Esto se debe probablemente
a que experimenta alguna ansiedad que lo distrae en ese momento. La percepción consiente de las sensaciones
que conducen a un reflejo, como por ejemplo los de orinar o defecar, es un requisito previo para aprender el
control voluntario.

2. Estrategias de tratamiento
El mejor tratamiento consiste en promover la percepción clara, por parte del paciente, de las sensaciones
premonitorias del orgasmo. Esto debe hacerse en condiciones de tranquilidad, en presencia y con la participación
de la esposa.
Existe dos métodos que se han demostrado válidos para el tratamiento de la eyaculación precoz, y ambos parecen
estar gobernados por el mismo mecanismo activo, consistente en favorecer la conciencia pre-eyaculatoria en una
situación heterosexual.

a) Método stop-start
Fue creada por James Memans y adaptada por Helen Kaplan, consta de 5 pasos:

Paso 1: Estimulación manual

Paso 2: Estimulación manual con lubricante
Paso 3: Coito: mujer encima del varón
Paso 4: Coito de costado
Paso 5: Coito: varón en posición superior.

b) Método del apretón

Fue creado por Masters y Johnson, incluye en esencia los mismos elementos que el método stop-
start la única diferencia es que en lugar de proceder a la interrupción, la mujer aprieta el pene del varón,
coge el pene erecto, específicamente entre el dedo índice y el medio por una parte y el pulgar por la otra,
justamente debajo del glande, y aprieta con fuerza hasta que él pierda buena parte de su erección, luego
ella continúa el estímulo.

kaplan (1978), refiere que los propios masters y johnsos, sostienen actualmente que la mujer no
debe comprimir el pene del marido a petición de este sino en forma aleatoria.

PROGRAMA DE TRATAMIENTO PARA LA EYACULACION PRECOZ

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1. Repertorio de entrada
El examinado de 40 años, experimenta incontinencia de la eyaculación
durante el coito, eyacula después de los primeros movimientos rítmicos en el primer
minuto de penetración no llegando a experimentar orgasmo su pareja sexual.

2. Conductas pre-recurrentes
- Seguimiento de instrucciones.
- Privacidad y confianza en el proceso terapéutico
- Descarte orgánico de anomalía peniana: frenillo del glande extremadamente protuberante.

3. Objetivo terminal
Al final del programa, el paciente mantendrá relaciones sexuales con control eyaculatorio:
- Transcurriendo más de 30 minutos desde la primera penetración con erección peniana hasta
eyaculación orgásmica.
- Así como el control eyaculatorio que permita llegar al orgasmo simultáneamente a su pareja.

4. Objetivos específicos
4.1 Preparar las condiciones adecuadas para el coito.
4.2 Preparar psicológicamente a la pareja para el compromiso de ejecución terapéutica.
4.3 Aplicar el método stop start.
4.4 Aplicar contingentemente las consecuencias positivas de conductas aproximativas a la meta.

5. Selección del diseño Diseño univariable bicondicional ab. (1 semana)

6. Procedimiento

Objetivo específico 4.1

Preparar las condiciones para eliminar al máximo las variables que pueden perturbar la disposición hacia
el acto sexual: lugar, tiempo, ánimo, acuerdo mutuo, distractores.

Objetivo específico 4.2

Terapia de pareja cuyo tema central sería:

a) Aburrimiento
Para contrarrestar el tedio, conviene después de la tercera semana, permitirles una
sesión "libre", es decir espontanea y si aplicación del método stop start.

b) Frustración de la mujer
El tratamiento puede irritar y frustrar sexualmente a la mujer, por ello se recomienda
practicar el orgasmo por estimulación del clítoris una vez que el varón ha
eyaculado, tanto en la fase extravaginal como en la fase del coito.

c) Resistencias
 De parte de la mujer por sentirse utilizada, sobretodo en la primera parte del tratamiento donde ella
masturba a su pareja.
 El machismo de parte del varón no le permite realizar la terapia por estar él en una posición pasiva,
tanto en la fase extravaginal como en la fase del coito.

d) Descubrimientos
Se ha observado en varios casos que muchas esposas de eyaculadores precoces han desmantelado un
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 problema orgásmico, encubiertos por el problema de eyaculación precoz de sus
maridos, ahora ya superados.

Objetivo específico 4.3

Aplicar el método stop-start

Paso 1: Estimulación manual

Se sugiere a la pareja que haga el amor a su modo habitual hasta que el hombre alcance una erección
correcta.
- El varón se tiende sobre la espalda cierra los ojos y la mujer lo masturba.
- Se le pide que mantenga su atención fija en sus sensaciones eróticas.
- No debe distraerse con fantasías porque la esencia del tratamiento radica en que siga de cerca el
proceso del crecimiento de la excitación y aprenda a reconocer las señales del orgasmo
inminente.
- Cuando está próximo al orgasmo, le indica a su esposa que se interrumpa.
- Pocos segundos más tarde cede la urgencia eyaculatoria, y pide a su mujer que continúe
- Nuevamente se detiene antes de la eyaculación.
- Esto se repite 4 veces y la cuarta eyacula.
- Después de 2 ensayos con éxito, se puede iniciar el segundo paso.

Paso 2: Estimulación manual con lubricante

La pareja repite el mismo procedimiento utilizado en el primer paso,
pero esta vez, usarán un lubricante para simular el ambiente vaginal.
Después de tres o cuatro ensayos logrados con lubricante, la pareja
está en condiciones de proceder al coito.

Paso 3: Coito: mujer encima del varón

- La mujer adopta la posición superior e introduce el pene.
- El hombre pone sus manos en las caderas de ella y la guía hacia arriba y hacia abajo.
- Cuando se siente próximo al orgasmo detiene los movimientos.
- Se deja pasar unos segundos hasta que desaparezca la urgencia eyaculatoria.
- Se vuelve a realizar el mismo procedimiento del coito.
- Al cuarto ejercicio el varón recién se mueve y alcanza el orgasmo.
- Después de tres o cuatro ensayos con la mujer en posición superior y aumentando él el ritmo de sus
movimientos, se sugiere el cuarto paso.

Paso 4: Coito de costado

- Se sigue el mismo procedimiento que el paso tres, sólo que esta vez en posición lateral.
- Después de tres o cuatro ensayos en esta posición se sugiere el quinto paso.

Paso 5: Coito varón en posición superior

- desde el punto de vista del control eyaculatorio es la posición más difícil, por ello se deja para el
final.

Ojetivo específico 4.4

La pareja reforzará socialmente los logros aproximativos a la meta, durante el acto sexual. evitará las
críticas y expresiones negativas.

7. Mediador terapéutico: la pareja.

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8. Establecimiento de reforzadores y programas de reforzamiento
- Reforzadores sociales: proporcionados por su pareja.

9. Técnicas terapéuticas
- Moldeamiento
- Tiempo fuera de reforzamiento
- Rdo
- Reforzamiento positivo
- Stop stat

10. Evaluación del tratamiento

11. Seguimiento
Normalmente el varón adquiere un nivel suficiente de control eyaculatorio en un período de 2 a 10
semanas. Sin embargo el control perfecto no se alcanza habitualmente hasta varios meses después de la
terminación del tratamiento. Durante este período se aconseja a la pareja la realización del quinto paso del método
stop-start por semana.

FORMATO DE TRATAMIENTO PARA LA EYACULACION PRECOZ

El programa de eyaculación precoz tiene 5 estadíos:

Estadío 1 : Estimulación manual

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 Estadío 2 : Estimulación manual con lubricante
Estadío 3 : Coito mujer encima del varón
Estadío 4 : Coito de costado
Estadío 5 : Coito varón en posición superior

Cada paso puede tener un número no determinado de sesiones

Cada sesión tiene 4 ensayos

1. Preparación de las condiciones adecuadas para el coito

S.1 S.2 S.3 S.4 S.5 S.6 S.7 S.8 S.9 S.10
Lugar
Disposición de tiempo
Privacidad
Acuerdo mutuo

2. Estadío 1: Estimulación manual

Sesion 1

Estimulación manual Ensayo 1 Ensayo 2 Ensayo 3 Ensayo 4

Ambos se estimulan hasta que el

varón alcance la erección ************ ************ ************

Varón tendido sobre su espalda

cierra los ojos y la mujer lo
masturba con su mano

Cuando sienta deseos de

eyacular indica a su pareja que Eyaculación
interrumpa la masturbación

Pocos segundos más tarde sede

la urgencia eyaculatoria *************

Tiempo

Sesion 2

Estimulación manual Ensayo 1 Ensayo 2 Ensayo 3 Ensayo 4

13
Ambos se estimulan hasta que el
varón alcance la erección ************ ************ ************

Varón tendido sobre su espalda

cierra los ojos y la mujer lo
masturba con su mano

Cuando sienta deseos de

eyacular indica a su pareja que Eyaculación
interrumpa la masturbación

Pocos segundos más tarde sede

la urgencia eyaculatoria *************

Tiempo

Sesion 3

Estimulación manual Ensayo 1 Ensayo 2 Ensayo 3 Ensayo 4

Ambos se estimulan hasta que el

varón alcance la erección ************ ************ ************

Varón tendido sobre su espalda

cierra los ojos y la mujer lo
masturba con su mano

Cuando sienta deseos de

eyacular indica a su pareja que Eyaculación
interrumpa la masturbación

Pocos segundos más tarde sede

la urgencia eyaculatoria *************

Tiempo

Sesion 4

Estimulación manual Ensayo 1 Ensayo 2 Ensayo 3 Ensayo 4

14
 Ambos se estimulan hasta que el
varón alcance la erección ************ ************ ************

Varón tendido sobre su espalda

cierra los ojos y la mujer lo
masturba con su mano

Cuando sienta deseos de

eyacular indica a su pareja que Eyaculación
interrumpa la masturbación

Pocos segundos más tarde sede

la urgencia eyaculatoria *************

Tiempo

Sesion 5

Estimulación manual Ensayo 1 Ensayo 2 Ensayo 3 Ensayo 4

Ambos se estimulan hasta

que el varón alcance la ************ ************ ************
erección

Varón tendido sobre su

espalda cierra los ojos y la
mujer lo masturba con su
mano

Cuando sienta deseos de

eyacular indica a su pareja Eyaculación
que interrumpa la
masturbación

Pocos segundos más tarde

sede la urgencia eyaculatoria *************
Tiempo

TRATAMIENTO DEL VAGINISMO

1. Definición

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 El vaginismo es un trastorno que impide las relaciones sexuales porque el intento de penetración vaginal
causa una contracción espástica involuntaria de la entrada de la vagina. Es relativamente raro, y su respuesta a la
terapia sexual es excelente.
Las evidencias sugieren que la patología esencial de este disturbio es una reacción condicionada de los
músculos que resguardan el vestíbulo de la vagina. Aparentemente, estos músculos pueden ser fácilmente
condicionados para responder con un intenso espasmo. El estímulo no condicionado causante del vaginismo
puede encontrarse en cualquier fuente de dolor asociada con la penetración.
Se han asociado con el origen y perpetuación del vaginismo las enfermedades físicas, los aspectos
psicológicamente dolorosos como el miedo y/o la culpa consientes o inconscientes, los ataques sexuales
traumáticos; en ocasiones no es posible identificar la causa traumática.

El vaginismo debe diferenciarse de la obstrucción física de la abertura vaginal y también del simple temor
fóbico a la penetración. Sólo puede diagnosticarse mediante el examen de pelvis.

2. Clasificación de la frigidez

Los cuadros disfuncionales femeninos por déficit pueden ser

clasificados de acuerdo con la sintomatología que presentan. Cuanto
mayor sea la inhibición de la sexualidad, más compleja y complicada
será la perturbación sexual que padezca la mujer (Masters y Jonson,
1981).

2.1 Anerosia

Disminución considerable de la libido, que se manifiesta en todo momento y formando parte de la

expresión sexual de la persona. No se considera a la falta de deseo sexual situacional ocasionada por
desajustes en la relación de pareja, pues en este caso la libido no esta disminuida sino negada al
compañero sexual .Y se recupera una vez solucionado el problema que lo origina. La mayoría de las veces
esta baja de energía libidinosa obedece a alteraciones psíquicas. Kaplan (1983) acuña la expresión
“deseo sexual inhibido”.

2.2 Anorgasmia

Incapacidad que presentan algunas personas para obtener el orgasmo. Esto significa que la disfunción
orgásmica debe darse siempre y en cualquier circunstancia. Por lo tanto, si la mujer a experimentado la
experiencia orgásmica aunque sea solo una vez, no deberá consideres anorgasmia sino síndrome de
orgasmo temporalmente inhibido. Al igual que las causas que originan la disfunción del deseo, en la
anorgasmia están vinculadas a un trastorno profundo de la personalidad (Money 1982).
2.3 Desviación orgásmica

Existen mujeres que son capaces de experimentar el orgasmo pero no por medio del coito. Su deseo
sexual es normal y la excitación es lo suficientemente elevada como para lograr la experiencia orgásmica;
pero la diferencia está en que a aquella solo puede lograrse a través de la estimulación clitoridiana directa.
En estas mujeres, la penetración vaginal baja los niveles de tensión sexual y bloque el logro del orgasmo
alcanzándose el mismo a través del clítoris.
2.4 Vaginismo

Denominamos vaginismo al cuadro clínico cuyo principal síntoma es el dolor, que aparece en algunas
mujeres como consecuencia de la contracción involuntaria de los músculos que rodean la entrada de la
vagina en el momento que se intenta la penetración. En estas pacientes también es problemático el
intentar introducir cualquier objeto en la vagina.

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 Todas ellas presentan una estructura fóbica que genera una evitación del
mismo tipo frente al coito.
El término vaginismo debe ser reservado solo para los casos en que las
motivaciones son psíquicas. Cuando la dificultad a la penetración sea debida
a causas orgánicas se estará en presencia de una dispareumia. Es decir,
entonces, “el vaginismo es una dispareumia de origen psíquico” como le
expresara Granero (1990).
Constituye una formación reactiva que no solo inhibe la excitación sexual sino
que también mantienen esta inhibición haciendo que el coito resulte doloroso.

3. Estrategias del tratamiento

El tratamiento consiste esencialmente en la eliminación de la reacción vaginal

condicionada. Esto se logra por medio de la introducción en la vagina en condiciones de
tranquilidad y relajación, de objetos de tamaño gradualmente crecientes. Cuando la
paciente puede tolerar un objeto del tamaño de un falo, está curada.

Este plan de tratamiento increíblemente sencillo, se complica porque la mayoría de los pacientes no sólo
presentan un simple reflejo condicionado que cierra sus vaginas, sino también en general, una fobia a la relación
sexual y a la penetración. El rechazo fóbico debe ser eliminado antes de comenzar el descondicionamiento. Una
técnica importante de nivel conductual es la desensibilización sistemática.

La desensibilización en vivo comienza sólo cuando ha disminuido la evasión fóbica de la mujer a la

penetración vaginal, y cuando sus ambivalencias acerca de la relación sexual se han resuelto en tal medida que
ella se encuentra relativamente libre de conflicto en lo que concierne al procedimiento.

Los especialistas utilizan una variedad de objetos para introducir en la vagina y obtener el
descondicionamiento. Algunos recomiendan catéteres de vidrio graduados, otros utilizan tubos de goma y otros,
tampones. Para la finalidad prevista, no importa el tipo de objeto. A veces son preferibles los dedos de la paciente
y su marido porque resultan más aceptables emocionalmente para ellas, por lo tanto, es menos probable que
movilicen resistencias terapéuticas que con los objetos artificiales.

La técnica terapéutica propuesta por Masters y Johnson y perfeccionada por Helen Kaplan consiste en el
uso de dilatadores vaginales de diámetros progresivos que permiten resolver el síntoma en poco tiempo. Desde
1965 se ha utilizado el mismo método. Con el mismo criterio utilizamos dilatadores de diámetro progresivos que
enseñábamos a colocar a la paciente, la que debía aplicarlo en su casa. Aunque el resultado era efectivo, en
algunos casos la paciente lograba utilizar el ultimó tubo, introduciéndolo en su vagina con facilidad y sin molestia
alguna, pero el dolor y la imposibilidad de realizar el coito aparecían si su pareja intentaba penetrar.

En estos casos la solución no resultaba muy fácil ni exitosa. Llevaba mucho tiempo de psicoterapia para
poder resolver este ultimo escollo y en la mayoría de los casos la paciente abandonaba el tratamiento. Para
superar esto se utilizó los dedos con guantes lubricados con productos químicos de las parejas, desde el meñique
hasta el dedo gordo. Para contribuir a la desensibilización se observó la importancia que tenía el hecho de que
fueran las mujeres quienes deberían sentir que tienen el control de la situación, por lo tanto, ellas mismas cogerían
el pene y lo llevarían a su vagina en una posición que les permita controlar la introducción.

3. Procedimiento

Sesión 1

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  Que la paciente observe la abertura de su vagina en un espejo.
 Que introduzca la punta de su dedo índice en su vagina.

Sesión 2

 Que introduzca totalmente su dedo índice en su vagina.

 Que introduzca dos dedos íntegramente

Sesión 3

 El marido es incluido observando la abertura vaginal de su esposa.

 El pone el dedo en la vagina, mientras ella le guía y controla su mano.
 Introducirá sólo la punta del dedo meñique
 Todo el dedo meñique
 Movimientos de entrada y salida
 Con dos dedos
 La mujer debe estar segura que no intentará la penetración con el pene.

Sesión 4

 Ambos se ponen de acuerdo para la penetración

 El hombre lubrica su pene erecto y penetra mientras ella lo guía.
 Deja el pene inmóvil durante unos minutos y luego se retira
 En la siguiente penetración se realizan movimientos suaves
 Movimientos rítmicos usuales.

ANALISIS DE UN CASO DE VAGINISMO

MOTIVO DE CONSULTA

Mariana de 18 años viene a la primera consulta con su enamorado Víctor de 26 años, sollozando y con
evidente ansiedad refiere lo siguiente “no soy una mujer de verdad, por favor ayúdeme, yo no quiero perder a
Víctor, no podemos tener sexo porque yo tengo mucho miedo y mi vagina se cierra”.

PROBLEMA ACTUAL

La examinada refiere que no puede concretar una relación sexual con su enamorado, su vagina se contrae
no permitiendo la penetración, acompañado de pensamientos como “no soy una mujer de verdad”, “nunca voy a
poder tener hijos”, “ningún hombre va querer estar conmigo”, “porque a mí”, a la vez que experimenta temblor de
piernas, taquicardia, incremento de la frecuencia respiratoria, llanto y elevado
nivel de ansiedad.

Afirma que en tres oportunidades ella y su enamorado han intentado

tener relaciones sexuales en un hostal, pero ella se contrae vaginalmente
impidiendo la penetración. Han asistido a consulta con una obstetra, quien le ha
confirmado que no existe ningún problema orgánico y que la causa es
psicológica, ella es quien deriva el caso a Psicología.
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DESARROLLO CRONOLÓGICO DEL PROBLEMA

Mariana manifiesta que a la edad de 16 años inició una relación de enamorados con Jairo de 19 años,
después de 8 meses de enamorados acordaron tener relaciones sexuales, después de ese acuerdo ella se sentía
muy ansiosa y con temor, al respecto pensaba “me dolerá, mis amigas decían que la primera relación sexual es
muy dolorosa”. Pasaron dos días fueron a un hostal y después de desnudarse y hacerse las caricias previas
intentaron la penetración. Ella estaba rígida, su musculatura corporal contraída, especialmente la zona vaginal,
manifiesta “temblaba y tenía mucho miedo, sólo me acordaba que mis amigas decían que la primera relación
sexual es muy dolorosa”. Hubo cuatro intentos de penetración, pero ella retiraba el cuerpo. Jairo estaba enojado
por el comportamiento de Mariana, ella le pidió hacerlo otro día, Jairo insistió en un intento más, ella accedió.
Cuando se encontraban en posición de penetración, Jairo penetró a la fuerza y Mariana experimentó dolor, gritó
“maldito, eres un maldito”, se levantó rápidamente de la cama y entre llanto e insultos, se vistió y se fue del hostal.

Cinco días después Jairo fue a buscar a Mariana, le volvió a insistir para tener próximamente otra relación
sexual, ella manifiesta “de solo verlo me daba cólera, porqué lo hizo, yo no quería que fuera así”, se negó,
discutieron y Jairo se retiró. Dos semanas después Jairo fue a su encuentro, le volvió a solicitar relaciones
sexuales, ella manifiesta “ya estaba más tranquila, pero no quería volver a tener sexo, ya no confiaba en jairo”,
Mariana otra vez se negó y jairo decidió terminar la relación, al respecto ella dice “me sentí la peor mujer del
mundo, no era capaz de estar con un hombre, nunca me voy a casar ni tener hijos, me dejan como si no valiera
nada”.
Después de esa fecha Mariana se deprimió, se aisló de sus amigos, dejó de participar en reuniones
sociales, bajaron sus calificaciones en el Instituto, quiso dejar de estudiar pero su madre no le permitió. Evitaba
tener amigos y rechazaba a las personas del sexo opuesto que intentaban cortejarla.
A los 18 años conoce a Victor de 26 años y al poco tiempo lo acepta como enamorado, al respecto dice
“me pareció un buen chico, un poco mayor pero, serio, tranquilo, me escuchaba, no me pedía sexo”. Después de
conversarlo en varias oportunidades y de que ella le contara lo acontecido con su ex enamorado Jairo, decidieron
tener relaciones sexuales, “él se mostró, tranquilo, paciente, me dijo que con él sería diferente, que no me obligaría
a hacer nada que yo no quisiera, eso me dio seguridad”. Una semana después decidieron tener relaciones
sexuales, desde esa decisión hasta seís días después en que van a un hostal, Mariana estaba tensa ansiosa y con
pensamientos de “esta vez será igual que con jairo, ¿sentiré ese dolor horrible?”. Ya en la habitación del hostal,
Mariana refiere que Victor se mostró prudente, no demandante y muy cariñoso, eso le dio seguridad pero sentía su
cuerpo rígido, su vagina contraida, temblaban sus piernas, su frecuencia cardiaca y respiratoria se habían
incrementado a la vez que recordaba lo que alguna vez dijeron sus amigas y la experiencia con Jairo.

Manifiesta “le pedí a Victor retirarnos e intentarlo en otra ocasión, él me comprendió y yo muy apenada por
mí y por él salí llorando del hotal, lloré en sus brazos como media hora, me sentía lo peor”.

Victor me comprendió y acordamos volver a intentarlo, “refiere confiaba en él, se portó como un caballero
conmigo”.

Dos semanas después vuelven a intentarlo “La segunda vez fuimos al hostal y volví a contraerme, el
mismo pensamiento, el mismo recuerdo, volví a llorar, él me comprendió otra vez y me tranquilizó cuando me
propuso ir a una doctora especialista que él conocía”.

Mariana manifiesta que al día siguiente fueron al consultorio de una obstetriz, quien después de
examinarla les refirió que no tenía ningún problema orgánico y que su causalidad era psicológica, manifiesta
“Victor se alegró, pero yo no sabía si alegrarme o ponerme más triste, La doctora nos recomendó ir a una terapia
psicológica”.

Dos días después deciden intentarlo nuevamente, pero vuelven a experimentar la frustración de la no
19
penetración. Se deciden ir a la terapia psicológica.

DIAGNOSTICO FUNCIONAL

Excesos conductuales:

 Contracción muscular a nivel vaginal no permitiendo la

penetración
 Ansiedad previa penetración pene-vagina
 Pensamientos referidos a la penetración: “La primera relación
sexual es bien dolorosa”, “me va a doler mucho”.
 Pensamientos: “nunca voy a formar una familia”, “nunca voy a tener hijos”.

Debilitamiento conductual: Culminación de una relación sexual

Déficit conductual: Relación sexual con penetración pene-vagin

ANÁLISIS FUNCIONAL

Estímulo discriminativo: Relación sexual

Respuesta:

- Evitación de la penetración pene-vagina (motora)

- Contracción vaginal, temblor corporal (fisiológica)
- Pensamientos “la primera relación sexual es muy dolorosa”, “me va
a doler mucho” (cognitiva)
- Ansiedad y miedo (emocional)
-
Estímulo reforzador: Alivio de la ansiedad y del miedo

DEFINICIÓN OPERACIONAL

Vaginismo: Evitación de la penetración pene-vagina debido a la contracción

vaginal, temblor corporal, Pensamientos de “la primera relación sexual es muy dolorosa”, “me va a doler
mucho” y sentimiento de ansiedad y miedo.

PROGRAMA DE TRATAMIENTO

1. Repertorio de Entrada

Línea base
La examinada presenta contracción vaginal, temblor corporal, Pensamientos de “la primera relación
sexual es muy dolorosa”, “me va a doler mucho” así como sentimiento de ansiedad y miedo frente a una
relación sexual, evitando la penetración pene-vagina. La frecuencia de este problema se da en todas las
situaciones de coito que intente.
2. Conductas pre-recurrentes
- Seguimientos de instrucciones
- Descarte orgánico, el resultado de la evaluación obstétrica fue negativo.
- Confianza en la terapeuta

3. Objetivo Terminal: Mantener relaciones sexuales con penetración pene-vagina.

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4. Procedimiento

El procedimiento del tratamiento consistirá en inhibir la respuesta de ansiedad y miedo

progresivamente para que así recíprocamente la examinada se exponga al estímulo aversivo (penetración
pene-vagina). A través de la técnica de Desensibilización Sistemática imaginal y luego en vivo. Su
aplicación tuvo tiene fases:

Fase 1: Aprendizaje de la Técnica de relajación muscular

Creada por Jacobson en 1938 y modificada por Wolpe en

1973, y esta última modificada y abreviada para efectos de este
tratamiento, justamente para ser aplicados en los procesos
terapéuticos donde se requiera eliminar o disminuir la ansiedad
causada por un estímulo identificado. La paciente fue relajada en
el consultorio, la voz del terapeuta se grabó en un casset y como
tarea para la casa se le entregó una hoja de “Registro de
relajación”.

Fase 2 : Jerarquización de situaciones aversivas

La paciente fue identificando las situaciones que le creaban aversión y jerarquizando de acuerdo
al nivel de ansiedad que este le producía, la cual era medida a través del SUD (unidad subjetiva de
disturbios), que fue empleado como unidad de medida subjetiva de la ansiedad experimentada en ese
momento empleando un sistema decimal, donde 1 representa un nivel alto de relajación (donde no existe
la ansiedad) y 10 un nivel muy alto de ansiedad (donde obviamente no existe la relajación), 5 a 7 es un
nivel de alerta donde la persona experimenta una ansiedad que le produce ligeras perturbaciones, a partir
de 8, el nivel de ansiedad puede “bloquear” o “paralizar” al sujeto.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Relajación Alerta Ansiedad alta

La jerarquización quedó establecida como sigue:

Situación aversiva SUD

1. Acordar con su enamorado mantener relaciones sexuales 5

2. Tres días antes de la fecha de la relación sexual 5.5

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3. El mismo día de la relación sexual 6

4. Entrar al hostal con su enamorado 6.5

5. Ambos vestidos y sobre la cama, darse besos, abrazos, caricias, fricciones 7

en las zonas íntimas y que él verbalice “ voy a hacer sólo lo que tu quieras que
haga”
6. Ambos desnudos y sobre la cama, darse besos, abrazos, caricias, fricciones 7.5
en las zonas íntimas y que él verbalice “ voy a hacer sólo lo que tu quieras que
haga”
7. Ella echada sobre su espalda y con las piernas abiertas, deja que su pareja 8
le frote exteriormente la vagina con un líquido lubricante, utilizando su dedo
meñique y guantes quirúrgicos.

8. En la misma posición anterior, con guantes quirúrgicos y mucho lubricante él 8.5

introduce el tercio externo del dedo meñique en la vagina y retira
inmediatamente.
9. Igual que en la situación anterior pero esta vez introducción del tercio externo 8.5
del dedo meñique pero con permanencia en la vagina por 6 segundos.

10. Igual que la situación anterior pero con introducción total del dedo meñique. 8.5

11. Igual que la situación anterior pero con introducción total del dedo medio. 8.5

12. Posición, él echado de espaldas, ella con las piernas abiertas sobre él para 9
llevar el control de la introducción, permite el frotamiento externo de la vagina
lubricada con el pene también lubricado.

13. En la misma posición anterior y ambos lubricados. Ella cogiendo el pene 9.5
hacia su vagina permite la introducción del glande del pene e inmediatamente
lo retira.
14. En la misma posición anterior y ambos lubricados. Ella cogiendo el pene 9.5
hacia su vagina permite la introducción del glande del pene con permanencia
de seis segundos.

15. En la misma posición anterior y ambos lubricados. Ella cogiendo el pene 10

hacia su vagina permite la introducción total del pene y comienza los
movimientos rítmicos de entrada y salida.

16. Ella echada sobre su espalda y con las piernas abiertas, deja que su pareja 10
le introduzca el pene iniciando los movimientos rítmicos.

Fase 3: Exposición a situaciones aversivas

Esta última etapa consistió en enfrentar a la paciente a las diversas situaciones aversivas antes
jerarquizadas, pero de un modo gradual y con intervalos de relajación. Fue dividida en dos sub-fases:

- Afronte imaginal
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 Se solicitó a la paciente que se acomode en un sillón reclinable donde disminuirá al máximo su
nivel de ansiedad a través de la técnica de relajación muscular de Jacobson. Inmediatamente se le solicita
que imagine el ítem que le produce menor nivel de ansiedad de la jerarquía previamente establecida. Si la
imágenes provocadas adrede incrementan tanto la ansiedad de la paciente que pierde la imagen se vuelve
a relajar a la paciente y cuando esto se haya logrado, nuevamente se le solicita que se imagine el ítem, si
vuelve a perder la imagen como consecuencia de un incremento de la ansiedad, nuevamente se relaja y
se vuelve a solicitar que se imagine el ítem. Después de dos ensayos consecutivos en que puede
imaginarse el ítem sin interrupción, se pasa a trabajar el siguiente ítem. Y así sucesivamente con los
siguientes ítem, hasta que pueda imaginarse sin interrupción el último de los ítems.

- Afronte en vivo
A medida que la paciente alcanzaba la imaginación completa de los item, se le indicó a la pareja
que simultáneamente también trabajaran el item en vivo en un hostal.
Los logros alcanzados imaginalmente fueron también acompañados de los logros en vivo casi
simultáneamente, según lo indicado por la pareja durante las consultas.

5. Mediador terapéutico: La pareja del paciente

6. Establecimiento de reforzadores y programas de reforzamiento

- Reforzadores sociales: Proporcionados por el terapéuta y por la pareja de la paciente a través de

comentarios positivos como “muy bien”, “tú puedes hacerlo”, “Estas avanzando”, etc. a través de un
programa de razón fija uno (RF-1) o razón continua.

- Reforzadores de actividad: Proporcionados por la pareja en coordinación con la terapeuta: escoger

la película cinematográfica, escoger el lugar de paseo, etc. A través de un programa de intervalo fijo
una semana (IF-1 semana).

7. Técnicas terapéuticas
a. Reforzamiento positivo
b. Moldeamiento por aproximaciones sucesivas
c. Relajación muscular de Jacobson
d. Desensibilización sistemática
8. Evaluación del tratamiento
9. Seguimiento

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