HISTORIA CLÍNICA PAPANICOLAU

SERVICIO: GINECO-OBSTETRICIA
DATOS DEL PACIENTE
Apellidos y Nombres: Ramos Casas Julissa
Edad: 38 años
DNI: 4248268
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Estado Civil: Conviviente
Grado de Instrucción: Secundaria completa
Idioma: Castellano - Español
Religión: Católica
Ocupación: Ama de casa
Lugar de Nacimiento: lima
Fecha de Nacimiento: 11/08/1994
Lugar de Procedencia: SJL
Dirección: Mz “B” Lote 4 Grupo 6 Enrique Montenegro
Teléfono: 941675001
Motivo de Consulta:

Paciente mujer de 38 años, con vida sexual activa, sin pareja estable acude
a consulta para realización de PAP , por prevención debido a antecedentes
de mama CA de cérvix y abuela CA de mama

ANTECEDENTES: Medicina Habitual: Niega RAM:

Quirúrgicos: Niega Niega
Médicos: Niega
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: Conservado. Deposiciones: conservado
Sed: Conservado Sueño: conservado
Diuresis: conservado Variación de Peso: Conservad
ANTECEDENTES
Antecedentes Personales:
Vivienda: Material noble propia
Luz: si Agua : si Desagüe: si De Red pública: si
Crianza de animales: Niega.
Vestimenta: De acuerdo a la estación.
Alimentación: adecuada.
Ocupación: transportista
Antecedentes Gineco - obstetricos:
Menarquia: 12 años
Régimen catamenial (RC):
Fecha de ultima regla (FUR): 22-12-2021
Método anticonceptivo (MAC): preservativos
Papanicolaou (PAP): no refiere
Inicio de relaciones sexuales (IRS):18 años .
Nº de Parejas: 8 , actualmente 2
Formula Obstétrica: G3 P0021
Antecedentes patológicos:
Hepatitis: Niega Infección de transmisión sexual:
Niega
Tuberculosis: Niega Diabetes Mellitus: Niega
Hipertensión Arterial: Niega Otros: No refiere
Hospitalizaciones previas: No refiere
Infección Urinaria: Niega
Cirugías previas: No refiere
Accidentes: Refiere no haber tenido Antecedentes Familiares:
ningún tipo de accidente
Padre: hipertensión arterial
Transfusiones: No refiere
Madre: Ca de cervix /DM2
Alergias/RAM: La paciente no refiere
Hermanos: HTA, CA de próstata ,
alergias
DM2
Contacto con TBC: No refiere
Abuela ; Ca de mama
Procedimiento de Papanicolaou para Toma de la muestra
Se deberá registrarla lamina en donde se podrá la muestra, previo al
procedimiento, los datos personales de cada mujer en el formato del registro
general de solicitud y resultados de citologías.
1. Se escribe con lápiz los nombres y apellidos de la paciente, su
número de registro y la fecha de la toma de la muestra en un papel
pequeño que se asegura con un clip a la cara opuesta del extendido
de la lámina. Condiciones previas para la toma de Pap. De
preferencia se buscará que la mujer:
a. No tenga menstruación
b. No tenga flujo abundante o inflamación severa
c. No haya tenido una histerectomía total.
Nota: Si la mujer presenta sangrado anormal y persistente debe tener evaluación
urgente por el médico de la Red.
2. Se le informa previamente a la paciente del procedimiento a realizar,
preparada y en posición para examen ginecológico. No realizar tacto
vaginal previo a la toma de la muestra. Introducir el espéculo vaginal;
con lubricante, hasta visualizar el cuello uterino. La toma adecuada
exige la observación directa del cuello uterino y obtener muestras
simultáneas de exocérvix y endocérvix, mediante el uso de cito-
espátula de Ayre ó de Szalay. En caso de presencia de sangrado
leve o flujo, la toma de la muestra se hará, previa limpieza cuidadosa
del cuello uterino, con torunda de algodón seco, es necesario
obtener muestra del endocérvix, mediante la cito-espátula de Szalay
ó citocepillo rotándolo en 360°. En caso necesario, cuando la
limitación de recursos lo exija, se podrá tomar la muestra de
endocérvix con hisopo de algodón introduciéndolo hasta 1.5 cm de
profundidad, rotándolo en 360° por una sola vez
 3. El extendido se realizará lo más rápido
posible, en la cara opuesta al Papel de
identificación de la lámina. El extendido en la
lámina deberá ser lo más uniforme y delgado
posible, evitando grumos. La muestra de
exocérvix se extiende longitudinalmente en una mitad de la lámina.
La muestra de endocérvix se extiende longitudinalmente en la otra
mitad de la lámina.
4. Para la Fijación de la muestra se sumerge inmediatamente y
completamente la lámina con el Papel de identificación en el fijador
alcohol etílico de 70° ó 96° El tiempo de fijación mínimo es 15
minutos.
5. Se le indica a la paciente para que regrese por los resultados
RESULTADOS:
Negativo para lesión intraepitelial y/o maligno (Normal).
Se le indica a la paciente que debido a sus antecedente y vida
sexual activa sin pareja estable actualmente se le recomienda
hacerse la prueba de PAP cada 3 años
Discusión
El cáncer del cuello uterino es una alteración celular que se origina
en el epitelio del cérvix que se manifiesta inicialmente a través de
lesiones precursoras de lenta y progresiva evolución, las cuales
progresan a cáncer in situ o un cáncer invasor en donde las células
con transformación maligna traspasan la membrana basal. En el
Perú, cada 5 horas muere una mujer por cáncer cervical. El cáncer
de cuello uterino es el cáncer más notificado en las mujeres (24.1%
de los cánceres en las mujeres) y en la población general (14.9% de
todos los cánceres); y, es la tercera causa de mortalidad por cáncer
en mujeres
Históricamente el cáncer de cuello uterino ha sido el modelo de
prevención primaria y secundaria con una alta probabilidad de
diagnóstico temprano mediante un examen citológico ideado por
Papanicolaou el año 1940.
El examen de PAP es un examen para detectar cáncer de cuello
uterino, en el que se “raspan” con un cepillo o espátula la zona de
transformación (abertura del cuello uterino), La sensibilidad del PAP
se estima en alrededor del 50%
En el presente caso se presenta a una paciente con factores de
riesgos importantes como antecedentes familiares de ca de cérvix,
inicio de relaciones sexuales a temprana edad, vida sexual activa
sin pareja , debido a estos factores es indispensable que la paciente
se realice una PAP cada 3 años para descartar infección por VPH o
alguna lesión intraepitelial de alto o bajo grado .