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Capítulo 34.
CICLO MENSTRUAL
Los ciclos menstruales tienen una duración habitual normal de 28 ± 7 días. Sólo un tercio de las
pacientes tienen ciclos cada 28 días y el 82% fluctúa entre los 22 y 32 días. Los ciclos se conocen como
regulares cuando tienen una variación interciclo de ± 2 días en una misma mujer. La duración de cada ciclo se
calcula desde el primer día de la menstruación hasta el día previo a la menstruación siguiente. Por ejemplo:
una mujer que menstrúa el 1 de enero y luego el 30 de enero, tiene un ciclo de 29 días.
El ciclo menstrual es regulado por múltiples factores, los cuales deben estar presentes y coordinados.
Entre estos, destacan órganos como el hipotálamo y la hipófisis, hormonas como la FSH y la LH, y un efector
a nivel ovárico que sea capaz de reclutar el folículo dominante y secretar estradiol (E2). Por último, está el rol
del endometrio, el cual crece a medida que avanza el ciclo y si finalmente no se produce la implantación, éste
descama al final de cada ciclo produciendo la menstruación.

Reserva Ovárica
La reserva ovárica corresponde al número de folículos con los que cuenta una mujer. Al nacer, cada
mujer cuenta con un número fijo de óvulos, los cuales
se van perdiendo con el paso de los años (atresia). Es
por esto por lo que la postergación de la maternidad no
es recomendable, ya que a mayor edad es mayor el
riesgo de no tener óvulos de buena calidad para el
momento en que se planifique el embarazo. La
fertilidad en una mujer entre los 38-40 años es menor
que a los 25-30 años. La atresia ovocitaria es un proceso
contínuo que no se detiene con el uso de anovulatorios
(ACO) ni con el embarazo o lactancia.

Atresia ovocitaria
En la vida intrauterina, el feto tiene una reserva de 7 millones de ovocitos. Al nacer se produce la
mayor pérdida de estos por apoptosis, decayendo la reserva a 2 millones de ovocitos. Ya en la menarquia hay
400.000 ovocitos y finalmente en la menopausia quedan 500 ovocitos.

Regulación neuroendocrina
La regulación del ciclo menstrual es dirigida por el hipotálamo, que secreta GnRh en forma pulsátil,
activando la hipófisis. Cuando se pierde esta pulsatilidad dicha activación se inhibe. La activación de hipófisis
produce secreción de FSH (hormona folículo estimulante) y LH (hormona luteinizante), hormonas que se
encargan de estimular el ovario. Esta estimulación permite la selección del folículo dominante (folículo con
mayor número de receptores para FSH y que a su vez
bloquea el crecimiento de otros folículos), que se
encarga de secretar estradiol (E2). Esta última
hormona, produce una retroalimentación positiva
con FSH llegando a valores de 200 UI/dL, permitiendo
que se produzca el peak de LH y con esto la ruptura
folicular: liberación del óvulo.
El folículo dominante es también el
encargado de producir inhibina: hormona secretada
desde las células de la granulosa, que hace feedback
negativo con la hipófisis, inhibiendo la secreción de
FSH y LH.
Posterior a la ovulación, el folículo
dominante, por acción de la hormona LH, se

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convierte en el cuerpo lúteo, el cual se encarga de la producción de progesterona. Esta hormona es

responsable de la maduración endometrial; en caso de haber fecundación ayuda a la implantación del
embrión y posteriormente a mantenerlo anidado en el endometrio. La progesterona también permite inhibir
el comienzo de un nuevo ciclo. En caso de no haber fecundación, se mantiene su secreción hasta que el cuerpo
lúteo desaparece. Cuando su concentración baja, ocurre la menstruación y con esto se inicia un nuevo ciclo.
Al inicio del ciclo menstrual, los niveles
de estradiol están bajos y los de FSH están
discretamente elevados. Esto ocurre con el fin de
seleccionar folículos. En la medida que se reclutan
los folículos, va aumentando el estradiol y
también la inhibina, con lo que los niveles de FSH
comienzan a descender. Llega un momento en
que los niveles de estradiol son tales que
desencadenan el peak de FSH y de LH,
produciéndose la ovulación. Posterior a esta se
alcanza el peak de la progesterona, hormona
fundamental en la segunda fase del ciclo. Este
peak coincide con el momento de la ventana de
implantación. De no producirse el embarazo, el
cuerpo lúteo comienza a regresar, disminuyendo
los niveles de progesterona, produciéndose la
menstruación e iniciándose un nuevo ciclo.

Ciclo Ovárico
El ciclo ovárico consta de dos fases (folicular y lútea) separadas por la ovulación:
• La fase folicular es de duración variable y es la fase en que se selecciona el folículo dominante.
• La fase lútea corresponde al periodo en que aparece el cuerpo lúteo. Es estable, durando 14 días. Por
ejemplo, en un ciclo de 30 días la fase folicular será de 16; en un ciclo de 34 días la fase folicular será de
20.
• También se pueden denominar fase estrogénica y progestativa, según la hormona predominante de la
etapa del ciclo.
• Según el tipo de endometrio (basado en la histología) se puede denominar fase proliferativa y secretora.
En la fase folicular el endometrio es proliferativo, mientras que en la fase lútea el endometrio es secretor.
• Según la temperatura corporal se puede denominar fase hipotérmica o hipertérmica. En la fase lútea
(hipertérmica) la temperatura promedio de la mujer es 0,5°C mayor que en la fase folicular.

Tipos de Folículos
• Al nacer, la mujer cuenta con folículos
primordiales, que son independientes de FSH.
Su vida media es de 60-65 días
aproximadamente, luego de lo cual se
transforman en folículos preantrales
(también independientes de FSH). En este
proceso muchos folículos primordiales sufren
atresia.
• En la adolescencia, la mujer pasa a tener
folículos antrales, dependientes de FSH. En
promedio, este folículo demora 14 días en
madurar a folículo dominante, preovulatorio
o de Graaf (también dependiente de FSH). El
folículo preovulatorio es visible a la ecografía.

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• Con el aumento de la edad en la mujer, las células de la granulosa involucionan, disminuyendo los
niveles de producción de inhibina. Por este motivo, en la mujer cercana a la menopausia comienzan
a aumentar sus niveles de FSH, señal de que ha disminuido su reserva ovárica. Por otra parte, los
folículos perimenopáusicos son de peor calidad, ya que cerca de la mitad tiene alteraciones
cromosómicas.

Selección del Folículo Dominante

El folículo dominante escapa a la atresia por selección natural, debido
a que cuenta con un mayor número de receptores para FSH. Realiza
aromatización mantenida, permitiendo un ambiente más estrogénico (la enzima
aromatasa convierte el andrógeno en estrógeno) y posee una mejor
vascularización de la teca y granulosa. La FSH además de estimular la selección
de este folículo dominante, induce la síntesis de receptores de LH en la
granulosa, lo cual es necesario para la posterior función del cuerpo lúteo. Los
estrógenos en dosis bajas producen retroalimentación negativa a la LH; sin
embargo, en dosis elevadas generan una retroalimentación positiva a la LH,
induciendo el peak preovulatorio de esta última hormona. Además de esto, los
estrógenos producen el peak de FSH, produciendo la liberación del ovocito dentro del folículo de Graaf.
Muchos folículos son reclutados simultáneamente, siendo solo algunos seleccionados, generando en
el 99% de los ciclos solo 1 folículo dominante. El 1% restante tienen codominancia, es decir, dos folículos
dominantes. Estos pueden generar una ovulación doble, habiendo riesgo de embarazo múltiple.
En los tratamientos de infertilidad, se utilizan inductores de ovulación que aumentan los niveles
endógenos de FSH, rescatando múltiples folículos de la atresia. Por lo tanto, estas pacientes tienen mayor
riesgo de ovulaciones múltiples. Sin embargo, es importante recalcar que, al rescatar folículos de la atresia, la
dotación folicular sigue siendo la misma, por lo que no se generara un agotamiento de folículos de manera
acelerada.

Período Ovulatorio
Con el peak de LH se producen diversos procesos fisiológicos:
• Se reinicia la meiosis del ovocito que estaba detenido en la profase
de la primera división meiótica desde la etapa fetal.
• Ocurre luteinización de la granulosa.
• Aumenta la síntesis de progesterona y prostaglandinas dentro del
folículo, hormonas necesarias para la rotura folicular (ovulación).
• Desde el peak de estrógenos pasan 36 horas hasta que ocurre la
ovulación. Mientras que desde el peak de LH hasta la ovulación
transcurren 12 horas (se considera que la ovulación será en 24
horas desde que se mide la LH en orina).
• La hormona hCG es similar a la LH y puede ser usada como hormona
exógena para inducir ovulación en ciclos de reproducción asistida. La ovulación se producirá 36 horas
después de su administración.
• En el periodo ovulatorio se secretan progesterona y prostaglandinas dentro del folículo, más enzimas
proteolíticas. Esto permite la digestión y rotura de la pared folicular produciendo la ovulación.

Fase lútea
• La fase lútea normal requiere un desarrollo folicular preovulatorio óptimo (especialmente una
estimulación de FSH adecuada) y un soporte continuo de LH (hormona que estimula al cuerpo lúteo). Por
lo tanto, la alteración en la fase folicular producirá una alteración en esta fase.
• De inhibirse la secreción de LH, se producirá la menstruación en los días posteriores a dicha inhibición.
Por el contrario, para evitar la degradación del cuerpo lúteo se puede administrar hCG exógena (esto se
produce fisiológicamente durante el embarazo).

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• La progesterona actúa a nivel central y del ovario para suprimir un nuevo crecimiento folicular; asimismo
induce la maduración y secreción a nivel endometrial.
• El cuerpo lúteo es mantenido inicialmente por LH, y luego por hCG (en caso de embarazo) hasta el inicio
de la esteroidogénesis placentaria (9 - 10 semanas de gestación).
• Cuando no hay embarazo se produce la luteólisis: involución del cuerpo lúteo y caída de progesterona,
lo que determina el fin del ciclo menstrual.

Funciones de FSH y LH.

FSH LH
Reclutamiento folicular Maduración final del ovocito
Selección del folículo dominante Ovulación
Crecimiento y maduración folicular Mantención del cuerpo lúteo

Esteroides Sexuales: Estrógenos y Progesterona

Los estrógenos son hormonas esteroideas producidas por la granulosa del folículo, el cuerpo lúteo y
la placenta (si hay embarazo). Su síntesis se realiza a partir del colesterol. El estrógeno más potente es el
estradiol. Las acciones que desarrolla son:
• Aparato genital femenino:
estimulan el crecimiento y
desarrollo de los órganos
sexuales femeninos y la
proliferación del endometrio
durante el ciclo sexual.
• Mama: favorecen el
crecimiento de los conductos
mamarios y son, en parte,
responsables del desarrollo
mamario durante la pubertad.
• Hueso: estimulan la actividad osteoblástica, ayudando a la adecuada mineralización ósea.
• Los estrógenos causan relajación del músculo liso arteriolar, incrementan el colesterol HDL y
disminuyen el colesterol LDL, lo que explicaría la menor incidencia de enfermedades cardiovasculares
que presentan las mujeres con relación a los varones, especialmente antes de la menopausia.
La progesterona es también una hormona esteroidal. Es sintetizada por el cuerpo lúteo y la placenta,
si hay embarazo. La progesterona es la responsable de los cambios progestacionales del endometrio. En las
mamas estimula el desarrollo de los lóbulos, siendo su acción, por tanto, complementaria a la de los
estrógenos. La progesterona es termógena y probablemente responsable de la elevación de la temperatura
basal que experimentan las mujeres
tras la ovulación.

Ciclo Endometrial
A medida que incrementa la
concentración de estrógenos aumenta
el grosor del endometrio, alcanzándo el
grosor máximo al momento de la
ovulación. El endometrio no crece más
en la fase lútea, sin embargo, en esta
fase se produce la maduración
endometrial, estimulando la secreción
y formación de glándulas

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endometriales que le dan las características necesarias para que pueda desarrollarse un embarazo.
Si no hay embarazo, se produce una descamación coordinada del endometrio, produciéndose la
menstruación. En pacientes con sangrados uterinos anormales la descamación ocurre de manera
descoordinada. Con la menstruación se recambia todo el endometrio, excepto la lámina basal.

Tipos de endometrio en ecografía

En la ecografía ginecológica el endometrio es fácilmente identificable, y sus características cambian
según el momento del ciclo menstrual. Ver capítulo 38. Estudio por imágenes de la pelvis.

Ciclo Cervical
Durante el ciclo menstrual ocurren cambios en el moco cervical. Al acercarnos a la ovulación, el moco
se hace más abundante; el estímulo estrogénico genera un moco filante, transparente, acelular y que visto
al microscopio cristaliza en forma de helechos. Estas características permiten el paso de espermatozoides a
la cavidad uterina. Cuando aumentan los niveles de progesterona, el moco se transforma en ligoso, espeso
y celular.
Las mujeres que consumen ACO no producen un moco filante, pues los niveles de estrógenos se
mantienen constantes (no hay peak hormonal).

Transición Lútea Folicular

La involución del cuerpo lúteo resulta en un nadir de los niveles circulantes de estradiol, progesterona
e inhibina, producidos por la luteolisis. Este fenómeno se produce 64 horas previas a la disrupción
endometrial. La disminución de inhibina elimina la retroalimentación negativa sobre la FSH a nivel hipofisiario.
Además, la disminución de los niveles de estradiol y progesterona aumentan la frecuencia de la secreción
pulsátil de GnRh, activando nuevamente la acción de la hipófisis, que aumenta nuevamente el nivel de FSH e
inicia un nuevo reclutamiento de folículos. Este aumento en la secreción de FSH es fundamental para el
rescate de la atresia de los folículos que se encuentran alrededor del día 60 de desarrollo (preantrales en
adelante). Así, se reinicia un nuevo ciclo con la selección de un nuevo folículo dominante.

Menstruación
Corresponde a la descamación generalizada del endometrio (sin considerar la capa basal). Dura en
promedio 3-5 días (considerándose normal entre 2-7 días). Se pierden en promedio 30 ml de sangre (se
considera normal <80 ml) y suele ir precedida de síntomas premenstruales, la mayoría asociada a dolor pélvico
cíclico (dismenorrea) producto de contracciones uterinas. Si el dolor es cíclico, es signo de indemnidad del eje
hipotálamo-hipofisiario-gonadal. Los ovarios no se alternan para ovular.

Resumen de Aspectos más Importantes

• El ciclo menstrual normal representa una serie de eventos coordinados que se repiten mes a mes a
intervalos regulares, en los cuales participan el hipotálamo, con la secreción de GnRh; la hipófisis,
secretando FSH y LH; y el ovario, que responde a dichas hormonas reclutando un folículo dominante y
secretando estradiol e inhibina.
• El estradiol estimula la proliferación endometrial y la producción de moco cervical. El peak de estradiol
gatilla la descarga de LH, responsable de la ovulación, y la posterior secreción de progesterona por el
cuerpo lúteo. Este último involuciona en un plazo máximo de 14 días si no recibe el estímulo de hCG
(embarazo). Posteriormente, la progesterona es secretada por la placenta.
• El ciclo menstrual normal dura 28 ± 7 días, aceptándose como patrón normal que varíe ± 2 días, cada
mes, en una misma mujer para hablar de ciclos regulares.

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