DANIEL DE GIROLAMI *
CARLOS GONZALEZ INFANTINO
NUTRICION
ADULTO Seccion 3
Terapéutica nutricional
Malnutricién
Aparato digestivo
Metabolismo
Proceso inflamatorio - inmunidad
Sangre y aparato cardiorrespiratorio.
Rifién y vias urinarias
Apoyo nutricional -ciru Introduceién
principal problema de salud pblicaen el mun-
do contin siendo el de a desutrcin.
El informe "El estado de Ia inseguridad ali
mentaria en el mundo 2006” revel6 que, a nivel
mundial, los desnutridos suman 854 millones
de personas y las perspectvas de reducir esta
prevalencia, de manera relevante en el futuro,
Son preocupantes. Senalé ademis que de los
£854 millones de desnutridos, 820 pertenecfan al
‘undo en desarrollo, 25 al mundo en transicion
‘y9a paises industrialzados (figura 12-1).
‘A pesar de que el objetivo propuesto por la
Cumbre Mundial ela Alimentacién en 1996" (ve
cir la desnutricién a la mited para el aio 2015)
enfrenta seris difcultades para su cumplimien-
to, ndicadores de la FAO muestran que hay una
disminucién dela magnitud global; sin embargo,
esta lucha es exitsa s6lo en algunos paises, sien
do China el que mis aporté en nimero de recu
perados (figura 12-2). No obstante el Dr. Jacques
Diouf, director general de la FAO, prologando el
{informe ctado escibe: "Hoy ev dia estamos segu-
1s de que todavia se puede ganar a carrera contra
el hamtbre, peo sos estin disponibles los recur-
‘0s la voluntad poten y las polticas corrects”.
“El derecho a a alimentacén ya reconocido
ex 1948 en a Dedaracin de os Derechos Hum
os, atualmente es aceptado como una obliga-
«én juridica slo por 156 nacionesen el mundo.
sto consttuye todavia un eto paral resto de os
Daisesy para los expertos en desarrllo, como lo
rTecuerda ol propio director en su mensaje del Dis
‘Mundial de a Alimentacion/Tele Food 2007,
Malnutricion
12. Desnutricion
Carlos Gonz nfatino
st Pace nina
ane ‘yelCanibe 82
Poles induiokidass Pais onan 25
Teo md 54 Mund on cesar 0
“excl Chia nds se 0
Figura 124. Nimoro do porsonas subnutides 201
1200 (enriliones)
Se denomina desnutrcién primaria ala vin-
culada al hambre agudo o crénico, ala pobreza,
al desempleo, aa ignorancia, al pobre desarrollo
higiénioosanitario con carencia de agua potable y
«on familias numerosas. Los actantes,nifios, mu
jeres, embarazadas y ancianos son los principales
‘ributarios? Solamente podri ser combatida con
jurisprudencia y decisiones politicas solidaras.
(Otros tipos de desnutricién ocuparin tam-
bidn ls siguientes parrafos. Comienza el capi-
tl con ls definicones necesaras.
Definicion
La desnutricén es un conjunto de alteraciones
clinicas que tienen en comin el origen en un ‘atin porctal
tetramer epsos|
rs
hc meat
nana OS
Oy)
Osinaieetanmn SP
somiaranetoss
[nosed de ane tao
Figura 12-2 Avencesyreocesos ene aimentecién, desde propuost dala Cumbre Munda e Alimenta
"1908: "Reducir al itd los desoutridos para ol 2015
balance energético ylo proteico negativo, que
lleva més allé del agotamiento de las reservasy,
‘en consecuencia, a la utlizacién de elementos
‘estructurales para mantener la vida.
Se entiende como reservas alos principios
nutrtivos que integran la composicin corpo-
ral y que, en caso necesario, el organismo puede
disponerlos para cubrir sus necesidades energé-
Uicas ode reposcidn sn alterar sus funciones ni
su estructura
En la desnutricén siempre hay una alter
cién de la composicién corporal, con disminu-
cn dela masa magra y cas siempre dela masa
frasa, con compromiso dela estructura corpo-
ral, conformando ast un estado patoligico..
‘Con esta sltima vision Sitges Serra la define
‘como un trastorno de la composicién corporal
caracterizado por un exceso de agua extracelu-
Tar un deficit de potasio y masa muscular, aso-
‘ado con frecuencia la disminucién del tejido
‘aso e hipoproteinemia, que interfieren con la
respuesta normal del huésped a su enfermedad
ysu tratamiento.
Fisiopatologiay casi
ion
La desnutricién e puede casifiar sein su etiolo
siay de acuerdo con su intensidad o gravedad.
Desnutricién primaria
Desnutricion secundaria
pporla disminucién prolongada del aport cal
o-proteico 0 por alimentaciones no adecus
junto con intercurrencasinfeccosis que a
ran el proceso por catabolismo concomitant,
‘Se reconace como causas principales ala
breza y ala ignorancia. Esta situacién social
‘determinar desnutricin en los integrantes del
‘comunidad, perpetia la stuacin,
“La desmutricién es la raza principal y
trasfondo (causa asociada) de muchas mue
infantile, absurdas, ints, injusiicadas
‘que es mis doloroso an, evtabes’*
‘Desnutricién secundaria. Es la que se
fiesta como consecuencia de una patologa
tente yse puede originar en:
‘+ Unafalaenlaingesto-digesto-absorin
utrientes (1 tiempo dela aimentacin).
Un alteracion en la utilzacin metab
a delos nutrients, como ocurre en
lesin grave con severohipercatabol
como sucede en una pancreatitis ag
necrohemorrigica, un poitraumti
‘uma sepsis. También como consecuen-
cia de tuna diabetes mellitus mal controla
ut hiperparatiroidismo o un cfncer 0
SIDA (2° tiempo de a alimentacién),
Una pérdida exagerada de nutrients, co-
smo se observa en los nefrticos 0 en los
‘quemados (3 tiempo de a alimentacin.
‘Desnutricién mixta. Un pacientedesmutrido
forma crOnica por alimentacién insuficiente
i agravarse por la instalacién de una lesion,
Ta cual agrega una protelisis importan-
que profundiza el cuadro, agregindole ots
teristcas, También un individuo en pleno
ado de salud que sufra una lesion mayor, por
fmplo una pancreatitis aguda grave, comienza
‘ambios nutricionales agudos donde pre-
Jina el hipercatabolismo, que se manifies:
por falta de fuerza, disminucion de la masa
cular, hipoalbuminemia edemas, caracte-
fics de una desnutricién aguda. Durante a
frolucién de a enfermedad el paciente adelgara
progresivamente (en general, por intolerancia,
in aporte energético-proteico sufcinte),
fanzando grados de pérdidas avanzadas tanto
e masa muscular como de gras.
Com se explicaré més adelante la desnutri
‘in puede ser causa de una lesion odelainanicién.
‘Ambas pueden estar juntas en la evolucién det
proceso y pueden darse en el contexto de una
desnotricién primariao secundaria
Desnutricién hospitalaria. Tiene wna alta
prevalencia en los pacientes internados en todo
t¢Lmando, siendo de mayor magnitud en las ins
tituciones de mayor complejidad. Se produce
durante la internacién por distintas causis:
Causas inevitable. Aquellas inherentes al
tipo de enfermedad, al grado de gravedad y
repercusiin de ésta Sobre el estado de nutricién
da individuo.
CCausas evitables. Todas las sitwaciones que
Sedan durante una internacin y que indepen-
dientemente de Is patologia, producen o agra-
‘van una situacién nutricional desfavorable
Pricticas hospitalarias que contribuyen la
Adesnutrcion
+ Falta de registro de peso y talla al ingreso
el paciente
Falta de seguimiento de la evolucion del
peso y de a ingesta,
12. Debunne1
+ Comi
tadas.
+ Sitwaciones frecuentes de supresion de in
esta por pruebas diagndsticas,
+ Abuso de soluciones Salinas y de glacosa
‘como tinico porte nutrcional,
+ Retraso en instauracion del soporte nu~
triconal, asta que el paciente seencuen-
tra en avanzada desnutrcin.
+ Adminstracién de medicamentos 0 tra
tamientos que interfieren con la absor-
cidn-utiizacion de los mutrientes 0 que
‘aumentan las pérdidas de éstos.
+ Deficencias de organizacin o adminis-
tratvas que contribuyen aquelaasistencia
‘utricional hosptalaia no Sea aides.
La situacin nutricional en la Argentina fue
estudieda en forma transversal por la. Asocia-
tin Argentina de Nutrcién Enteral y Parente-
ral (figura 12-3). El estudio fue realizado en 38
Instituciones de 17 ciudades del pais y muestra
un 47% de pacientes con algin grado de desnu
triidn,
Enel estudio dela AANEP 99*.se bservd un
mayor riesgo de suftir complicaciones en ls pa
clientes desnutridos, aun ajustado para factores
confandidores variables como edad-infecci:
‘neoplasia- presencia de cirugia-sexo
‘Se observa cmo ef estado nutricional, se
‘comporta como un predictor independiente
pata complicaciones(tablal2-1).
La desnatricién hospitalaria es una stuacin
{que preocupa hace ya més de 30 alos. Prctica-
1 mal programadas o mal presen
* Sent poiotes
Tipo Bin rics
ip 8: Desrurcion maeraca
“ipa: Deswerion grave
Dsiraspacsta
Figura 122. Extucio de a AANEP ai 1989, Tabla 12.4, studio AANEP 8 Rigo nieionaljustado para factores confuniores
Gonpleaciones OFC)
Mere
Sepa
emo
zara
Deriscena
diehorda quitigicn
pO
> 00s <0
‘Bien atid AD
‘mente no han cambiado las cifras y varios au
fores a han sefalado, la han querido objetivar
mediante dstintas valoraciones o indices, y la
hhan asociado a mayor morbilidad, mortalidad y
‘Sogiin su gravedad
‘Tener en cuenta Ia deficiencia de peso para la
‘edad no permite diferenciar un niflo con bajo
peso real (desnutricin caldrica-proteica actual)
Eecotro con bajatallay con peso adecuado para
fu talla (desnstricién caldrca-proteica ante
Hor). Sin embargo, se continda utlizandola ca-
Sifcacién en grados de acuerdo con la pérdidla
{de peso,por ser itil en estudios de salud publi
‘ay epidemiologia (tabla 12-2)
‘Como mediciones mis seguras en terminos
estadstics, es mds adeciado e uso de percentilos
‘0 desvaciones estindars a pati del promedio.
Para adolescents y adultos se recomienda el
‘uso del IMC (Indice de Masa Corporal)
Tala 122, Grad de desnucn on nos
Graco
Grado tH
Tabla 123, clasifeacin dla nena
dela Desntricin Calico Proeice OCP)
‘en mujeres yhambres adits"
Tniice de masa corporal WC) DCP
2185 ‘Normal
aia Love
waies Modereds
Reduce levemente las concentraciones de
ucosyaminoscidos bres > Disminaye
la secrecién de insulin e increment a de
lucagin y adrenaline.
os nlvelesbajos de aminocidos (en was
hlorkor) > Inerementan la seerecin de hor:
mona de crecimiento ydisminuye a activ
dad dea somatomedina con increment, 2
suver, del hormona de ereimiento
‘Cuando hay agregado defebreo infeco
nes importantes, estimula a serecion de
adrenalina ycorioides. Aumenta la esis-
tenciaperifrica ala insulina
Tat reducida lcci dela 5 monodexyo
dinasa, lo que conduce aun aumento dela
“P invers-activa, Disminaye la termogéne-
sisyel consumo de O2
Finalldad
.
“Rumentar I glucogendiis
Aumentar a lipéiis
Aumentar la neoglucogénesis
Aumentarcetogenesis
Mantene al miximo posible
Tas proteinas estructurales
+ Cambios hematolégicos. Disminucién de
1a concentracién de hemoglobina, incluso con
‘buenas reservas de hierro,” por menor reque-
rimiento de O2 por parte de los tzjidos, como
consecuencia del situacién hipometabélica, en
Ja que se encuentra el desautrido marasmatico.
+ Cambios en la fencién cardiovascular y renal
Disminuyen el gasto y la frecuencia cardaca, 16> cay eetnex cei Numan. AnD
ademés de la tensién arterial” Se puede pre
sentar hipotensin postural y en catos graves,
insuficienciacirculatoria perifeica,
“Tanto el flujo plastic renal como el fitra-
do glomerular disminuyen.
+ Cambios en el sistema inmunitara. Se ob-
serva disminucién de los linfocttos Ty del sis.
tema de complemento, hay deplecin de lint
citos Ten el bazo yen los ganglioslinfticos. La
disminucién de interleuguina 1 (IL-1) causa, en
Iasituacion grave, una disminucién de oflulas T.
‘También disminuye la concentracién de algunos
componentes del complemento, por lo que dis-
‘inuye la capacidad funcional de éeteyla activi
dad opsonizadora del suero:” Frente a infec
‘es graves eatin comprometidas la fagoctosis, la
‘quimiotauis y la eapacidad de eliminar bacterat
intracelulaes. Los infocitos B nose alteran de-
_masiado ylos nveles de inmunoglobulinas estin
‘normales o aumentados, sin embargo, algunos
anticuerpos como la inmunoglobulina A secre-
tora (Ig As) pueden estar disminuidos "="
+ Cambios en concentracones de eletrlites.
Disminuye el potasio corporal total (PCT) con
‘anmento de sodio intracelular y, por Io teuty,
puede haber un aumento de agua intracelular,
'pesar de que el agua intracelular corporal total
‘estédisminuids por la pérdida de masa magra
+ Cambios en la funciones gastrointestinal,
Se alteran ls ecreciones gistrica, pancredtica y
biliar, por lo que hay difculta en la velocidad
‘de absorciin de grasas y disacridos.”
+ Cambios en sistema nervioso central y perf
co. El desarrollo dealteraciones depende dela ra-
vedad de la desnutrcién, dal momento dele vida
cen que se presenta y de a duracién de aalimen-
‘acién inapropiada einsufciente, Puede presen
{arse desde disminucién del tamafo del cerebro
(pacientes muy pequeiis) y disminucién de la
‘mielinizacién de los nervios hasta trastornos en
4a produccién de neurotransmisores”
‘Mecanismo fisiopatolégico de le lesién
doa desnutricién proteica
Ena lesién el paciente se desnutte en forma agu-
a. Para comprender ete punto es indispensable el
conocimiento dels alteraciones metabolicas que
‘suoeden en ella (ve figure 12-6),
Figura 126, Eoluiones psibes do un pacente grave
conlesionsevers
CCuthberson™ describié hace mas de sete
aos las distintasfases de la lesién: fase de bajo
flujo, con las caracteristicas de un shock hipo
volémico, hipemetabéico: ya fase de ij,
sucede cuando el paciente sobrevive ala prime:
1a etapa si las maniobras de resucitacin han
sido efcaces. 4
En sta segunda etapa, generalmente hipen.
«tinamcs, predomina el hipermetabolismo
a Enos ninios se observa disminucién dl ere
cimiento, La talla reducida puede indicar una
historia de desnutricién durante la infancia
Las mujeres presentan menor fetiidad, con c-
clos menstruales irregulares, amenortea, aborts,
partos prematuros bajo peso en los recién naci-
dos. Los hombres pueden tener oligospermia.
La piel se toma atréfca, seca, con elasicidad
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