A B C D E F G H I J K L M N O

1 Quien inspeciona: Cargo:

2
3 Máquina y/o equipo que se va a inspeccionar
4
5 Serial: Numero interno: Marca:
6
7 Marque: B si está en buen estado, M si esta en mal estado.
8 1 er trim 2 do trim

9 FECHA
10 ELEMENTO / ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO

11 CRITERIO
OBSERVACIÓN B M B M B M B M B M B M
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53 Firma del trabajador
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55 Nombre del Inspector:
56 Firma del Inspector:
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