Anemias Hemolíticas

Grupos de anemias hemolíticas

● Por alteraciones en la membrana

eritrocitaria
● Por alteraciones en el metabolismo del
hematie
● Por defecto en la hemoglobina
● Anemias hemolíticas inmunes
Síndrome hemolítico

● Son todas aquellas situaciones en

las que el síndrome anémico se
debe a una destrucción anormal
de los eritrocitos
Clasificación de las anemias
hemolíticas
● Según su herencia en: congénitas y
adquiridas
● Según el mecanismo de la lesión:
intrínsecas y extrínsecas ( dentro o
fuera del hematie)
● Según el lugar de producción de la
hemolisis: intravascular o extravascular
Anemias hemolíticas congénitas

● Por defecto en la membrana:

esferocitosis hereditaria, eliptocitosis
hereditaria
● por defecto del metabolismo: por déficit
de piruvato cinasa, por déficit de
G6PDH
● por defecto de la Hb:
hemoglobinopatías y Talasemias
Anemias hemolíticas adquiridas

● Anemias hemolíticas inmunes,

hiperesplenismo, microangiopatías,
hemoglobinuria paroxística nocturna.
Anemias Hemolíticas

● Intravasculares: ● Extravasculares:

● Las inmunes ● el resto de anemias

● por déficit de
G6PDH
Hemolisis extravascular

● Es un incremento exagerado en la
fagocitosis de hematíes por el Sist.
Mononuclear fagocitico en bazo e
hígado.
● Cuando la Hb es catabolizada da lugar
a la globina, hierro y protoporfirina.
Hemolisis extravascular
● La protoporfirina se transforma en biliverdina y esta
en bilirrubina indirecta, cuya concentración aumenta
en plasma por que no se elimina por orina. Esta
bilirrubina se conjuga con ac glucurónico en los
hepatocitos y así se elimina por la vía biliar. En
intestino da lugar a urobilinógeno y a
estercobilinógeno.
● Entonces, aumentara el urobilinogeno en orina y la
bilirrubina indirecta en plasma pues el higado no
puede conjugarla toda.
 Hemolisis intravascular
● La Hb libre es captada por la haptoglobina.
● El complejo Hb + haptoglobina se elimina por el
sist.mononuclear fagocítico, la haptoglobina se
consume mas rápido y no se capta toda la Hb
liberada por la hemolisis. Entonces disminuye los
niveles de haptoglobina en suero y la Hb libre en
plasma se oxida a metahemoglobina, esta se disocia
a globina y ferrihem. El ferrihem es captado por otras
proteínas. Y cuando estas medidas no son capaces
de impedir que la Hb este libre en plasma esta pasa
al filtro renal provocando hemoglobinuria y es
captada por células tubulares donde se almacena el
Fe en forma de hemosiderina, cuando se descaman
las células forma hemosidenuria (orina color coca
cola)
Clínica del síndrome hemolítico
● Anemia
● Ictericia
● Cálculos biliares
● Esplenomegalia( por captación y por
compensar mediante la eritropóyesis)
● Alteraciones óseas
● Insuficiencia y cálculos renales
● Ulceras en las piernas
Fisiopatología del sind. hemolítico

● Disminución de la Hb
● Daño eritrocitario morfológico o
funcional
● Aumento de producción eritroide:
reticulocitos en sangre, en la m.o hay
hiperplasia eritroide.
● Datos de hemolisis (extravascular o
intravascular)
En la Historia clínica

● Se debe buscar:
● historia familiar de anemia o ictericia
● ingesta de fármacos o determinados
alimentos (p.e habas)
● infecciones previas
● raza del individuo (p.e negra déficit de
G6PDH y la falciforme)
Anemias por alteración de la membrana

● La membrana tiene diversos

componentes que son: Fosfolípidos,
colesterol, glicolípidos, glicoproteínas,
enzimas y proteínas del esqueleto, la
alteración de algunas proteínas del
citoesqueleto dan lugar a esferocitosis
y a eliptocitosis hereditarias.
Membrana eritrocitaria

● Función: regula el volumen y la

deformabilidad del hematie.
● Una alteración de los lípidos de esta
dan poca o nula sintomatologia , pero
hay presencia de formas raras de
eritrocitos, p.e acantocitos.
Esferocitosis hereditarias

● Existe una alteración de las proteínas

plasmáticas del citoesqueleto, con perdida de
parte de la memb eritrocitaria y aumento en la
permeabilidad ionica. Disminuye la relación
superficie/volumen del hematie
● Esto da lugar a fragilidad osmótica y
disminución de la elasticidad, los hematíes
toman aspecto de globo que al pasar por el
bazo son destruidos.
Clínica de la esferocitosis

● Clínica del síndrome hemolítico

● Posible esplenomegalia gigante
● Suele ser anemia ligera
● VCM suele estar ligeramente
disminuido (menos de 80 fL)
Pruebas confirmatorias
● Morfología de los eritocitos
● test de fragilidad osmótica, consiste en
mezclar sangre en soluciones decrecientes
de NaCl, la prueba se basa en la pobre
capacidad del eritrocito para soportar la
hipotonia del medio, la reticulocitosis intensa
y la hipocromia pueden enmascarar el
resultado del test.
● Otras pruebas: test de autohemolisis, lisis en
glicerol acidificado.
Tratamiento de la esferocitosis

● Esplenectomía, se tratan solo casos

con manifestaciones intensas
● suele realizarse colecistectomía para
evitar cálculos biliares
● Acido fólico para la eritropoyesis
Eliptocitosis hereditaria

● Se produce por una alteración en una

proteína de membrana: la espectrina no
puede formar tetrameros, y el eritrocito no
puede recuperar su forma tras una
deformación, por lo que adquiere forma de
elipse. Solo produce manifestaciones clínicas
en el 10% de los pacientes. No requiere Tx
salvo ac fólico, aunque en casos con clínica
intensa puede hacerse esplenectomía
Anemias por alteración del metabolismo

● El hematie obtiene la energía para su

metabolismo por medio de la vía
glicolitica y la vía de hexosas
monofosfato, alteraciones en algunas
enzimas de estas vías pueden originar
una anemia, las dos enzimopatias mas
frecuentes son: la deficiencia de
Piruvato cinasa y el déficit de G6PDH.
Déficit de G6PDH

● Es la enzimopatia mas frecuente y se

hereda ligada al sexo.

● La hemolisis de esta es
fundamentalmente intravascular.
Patogenia de la hemolisis

● La G6PDH es fundamental para la

síntesis de glutatión reducido, este
protege de la hemolisis por parte de
agentes antioxidantes. Si estos actúan
la Hb se transforma en meta-Hb y esta
en sulfo-Hb que precipita en el interior
del eritrocito dando lugar a los
corpúsculos de Heinz que se unen a la
memb alternando su deformabilidad
Manifestaciones clínicas
● No existen manifestaciones, sino, hasta que
el sujeto se encuentra en situaciones de
estrés oxidativo, ellas son:
● Ingesta de antipiréticos (AAS), de
antimalaricos(primaquina), antibióticos
(isoniazida), ingesta de habas que son ricas
en L-dopa, y un metabolito de ella es un
potente oxidante
● otras circunstancias son las infecciones, la
cetoacidosis diabética.
Clínica de déficit de G6PDH

● Anemia
● Hemoglobinuria
● Haptoglobina baja
● Dolor lumbar
● Corpúsculos de Heinz
● Además, hay mayor propensión a
padecer infecciones por que se produce
una alteración en la bacteriolisis
Tratamiento

● Evitar situaciones de estrés oxidativo

● Si aparecen crisis hemolíticas graves
hay que transfundir hematíes
● Hidratar correctamente al paciente
● Alcalinizar la orina (para evitar
precipitados)
Déficit de Piruvato cinasa

● El déficit de esta enzima da lugar a una

alteración en la vía glicolitica con déficit
de ATP. Al actuar el piruvato cinasa al
final de esta vía parte de los
metabolitos intermedios se van para la
vía del 2,3 difosfoglicerato con lo que
aumenta la cesión de oxigeno a los
tejidos por parte de la Hb y el grado de
anemia es menor a lo esperado.
Déficit de piruvato cinasa
● Aparte de la clínica y biología de una
hemolisis extravascular, se puede
comprobar que la actividad del piruvato
cinasa esta disminuido en el
hemolizado y esta aumentada en el 2,3
difosfoglicerato. En el frotis no se
observan esferocitos y la fragilidad
osmótica es normal.
● La mayoría no requieren tx salvo ac
folico
Anemias hemolíticas por
alteración en la síntesis de Hb

● Existen dos grupos de alteraciones:

● Las que afectan a la estructura de la Hb
● Los defectos en la síntesis de una
cadena globinica que se denominan
Talasemias.
Estructura y función de la Hb

● Un hematíe contiene aproximadamente

600 mill de moléculas de Hb. Cada
molécula de HbA esta formada por 4
cadenas polipeptidicas(2a y 2b) cada
una a su vez contiene su propio hem
● los tipos de Hb en el adulto son:
HbA(95-98%), HbA2 (1-3%), HbF(1%)
Hemoglobinopatia y Talasemia

● Cualquier alteración de la Hb podría

decirse que es una hemoglobinopatia,
pero se prefiere este termino para
aquellas situaciones en las que la
alteración esta producida por un simple
cambio en un aminoácido de la cadena
de la globina, mientras que talasemia
es un defecto total o parcial en la
síntesis de una cadena de globina.
Hemoglobinopatías

● Anemia de células falciformes

● Rasgo falciforme
● Estados heterocigóticos dobles
● Hemoglobinas inestables
● Hb de alta afinidad por el oxígeno
(eritrocitosis familiar)
● Metahemoglobinemia (cianosis familiar)
Anemia de células falciformes
● Tambien se llama anemia drepanocitica
o hemoglobinopatía S
● la alteración molecular consiste en la
sustitución del ac glutámico en el codón
6 de la cadena ß de la HbA normal por
valina. Esta alteración hace que no se
sintetice HbA sino HbS.
Anemia de células falciformes

● Los eritrocitos con HbS son resistentes

a la infección por Plasmodium
falciparum. Por ello, los sujetos con
HbS en zonas endémicas como Africa,
la mutación este frecuente en un
30-40% de la población.
Patogenia y clínica

● A consecuencia de la mutación, cuando

se desoxigena la Hb esta se polimeriza
formando los llamados cuerpos
tactoides que se distribuyen cambiando
la conformación del hematíe (hematíe
falciforme).
● La clínica deriva de la obstrucción de
los vasos terminales lo cual provoca:
Patogenia y clínica
● Un síndrome hemolítico, dolor e infartos,
pero, dado que la HbS libera mas rápido el
oxigeno por lo cual la clínica es menos de lo
esperada.
● La clínica es la de una anemia crónica con
episodios intercalados de crisis hemolíticas y
vaso oclusivas desencadenadas por
infecciones, deshidratación, frío. Son frec las
infecciones por encapsulados debido al
hipoesplenismo y la osteomielitis por
Salmonella.
Diagnostico

● La clínica
● La electroforesis de Hb (la HbS tiene
menor movilidad electroforetica que la
HbA
● por el test de falciformación
● Datos de sínd hemolítico
● En frotis de sangre se ven drepanocitos
 Tratamiento
● Anemia: Transfusion y ac fólico,
farmacos que aumenten la HbF
(hidroxiurea), eritropoyetina, transplante
alogenico de progenitores
hematopoyeticos en casos graves
● Dolor:analgésicos e hidratación
● Prevencion de infecciones con
antibioticos de amplio espectro y
vacuna anti neumocóccica
● Evitar climas muy frios o calientes, otros
Talasemias

● Son aquellas alteraciones de la

molécula de Hb que se produce por la
falta de síntesis total o parcial de las
cadenas de globinas. Cada tipo recibe
el nombre de la cadena que deja de
sintetizarse: p.e ß-talasemia.
Tipos de ß-talasemias

● ß talasemia menor

● ß talasemia intermedia

● ß talasemia mayor
ß talasemia menor

● Es muy importante descubrirla y

diferenciarla de la anemia ferropenica
ya que es un error grave tratar a con
hierro a un talasemico
● Hay ligera hepatoesplenomegalia, crisis
de ictericia, ligero cansancio.
● La Hb esta en 11-13 g/dl
● El VCM bajo(60-65 fL), la ADEsuele ser
normal
ß talasemia menor

● En la electroforesis de la Hb se
detectan niveles elevados de HbA2 y en
ocasiones HbF, dado que estos dos
tipos no producen cadenas ß para su
formación.
Anemias hemolíticas de origen
inmune
● Son de origen adquirido que se
producen por anticuerpos frente a
antígenos eritrocitarios.
● Estos anticuerpos los puede producir el
mismo individuo frente a estructuras
antigénicas propias (autoinmunes) o
● Sintetizarlos frente a antígenos de otro
individuo (isoinmunes)
Anemias hemolíticas autoinmunes

● Dos variedades:
● por anticuerpos calientes:la reacción se
realiza a 37°C y el anticuerpo es IgG
● por anticuerpos fríos: la reacción es a
baja temperatura y el anticuerpo suele
ser IgM
● la causa de auto-anticuerpos a veces
se desconoce.
Test de Coombs

● El directo permite detectar anticuerpos

en la superficie de las células y

● El indirecto detectar anticuerpos en el

suero del paciente.
Test de Coombs directo
● Se realiza incubando hematíes de
enfermo con suero de Coombs, que
contiene antiglobulina humana. Si los
hematíes estan sensibilizados por alo o
auto anticuerpos estos se aglutinaran.
● Esto tiene interés en el estudio de la
fisiopatología de la hemólisis, ya que si
se produce aglutinación con la
antiglobulina frente a IgG es un caso de
anti cuerpos calientes
Test de Coombs directo

● Si el test es positivo para el

complemento y negativo para IgG
estaremos ante un caso de hemólisis
por anticuerpos fríos, provocados
generalmente por IgM
Test de Coombs indirecto

● Se incuba suero del enfermo con

hematíes control de donante O Rh+. Si
el enfermo posee alo o auto anticuerpos
sensibilizará los hematíes control y al
añadir suero de coombs se producira
aglutinación.
Tipos de anemias hemolíticas
inmunes
● Existen dos grupos:
● las isoinmunes se basan en la producción de
iso o alo anticuerpos, que son los que se
sintetizan frente a antígenos eritrocitarios de
otro individuo
● las autoinmunes producen anticuerpos frente
a antígenos propios. Estos aparecen por
alteración de los antígenos de memb o por
perdida de la capacidad del sist inmune para
reconocer lo propio
Patogenia de anemias hemolíticas
autoinmunes por anticuerpos calientes

la IgG autoinmune se fija a la memb del

hematíe y en un primer paso el hematíe
es captado por el bazo atraves del
fragmento fc de la Ig lo pueden engullir
totalmente o retirar parte de la memb
transformandolo en esferocito, que
cuando vuelve a pasar por el bazo es
destruido
Patogenia
● Pero si hay muchos auto anticuerpos IgG se
forman dobletes de IgG que tienen capacidad
de fijar el complemento y entonces tenemos 2
posibilidades:
● que se active el complemento hasta el
final(C5-C9), tendremos hemólisis
intravascular
● que la activación se frene a nivel del C3 y en
este caso los hematíes van a ser capturados
por macrófagos hepáticos (extravascular)
Causas de AH por anticuerpos calientes

● Sind linfoproliferativos
● enf autoinmunes y conectivopatías
● tumores sólidos
● infecciones víricas
● 20-50% ideopáticas
● a veces se asocian a púrpura
trombopénica idiopática
Clínica y biología

● Existen dos formas:

● agudas: hay sínd hemolítico, aumento
de bilirrubina indirecta, haptoglobina
baja y hemoglobinuria, es test de
coombs directo es positivo en 95% y
2/3 tienen el indirecto positivo.
● Cronicas:hay esplenomegalia y
hepatomegalia en la mitad de los casos.
Tratamiento
● Corticoides a dosis altas por un máximo
de 3 semanas luego ir disminuyendola
gradualmente
● esplenectomía, pero no en niños
menores de 6 años por el riesgo de
infecciones por cocos G+
● Ig polivalentes a dosis altas vía
endovenosa
● fármacos inmunosupresores
Anemia hemolítica por anticuerpos fríos

● Existen situaciones clínicas que

originan un aumento de la síntesis de
crioaglutininas IgM que en los capilares
distales provocan aglutinación y
ocacionalmente hemólisis
● Esas situaciones son: mononucleosis
infecciosa, infección por micoplasma
pneumoniae, sínd linfoproliferativos e
idiopática
Patogenia
● Al descender la temperatura, el
anticuerpo IgM se une al hematíe y fija
el complemento sobre la memb, se
activa el complemento y puede ocurrir
dos cosas:
● que se active hasta el final (hemólisis
intravascular)
● que se detenga la activacion en C3
(hemólisis extravascular)
Diagnostico
● Por la clínica: acrocianosis en capilares
distales, con dolor, y sind hemolítico.
● Por datos biológicos: anemia de
intensidad variable, aumento de
reticulocitos, test de coombs positivo
para el complemento pero negativo
para IgG, crioaglutinas aumentadas.
● La aglutinación desaparece al calentar
la sangre a 37°C
Tratamiento

● Calentar las partes acras y evitar la

exposición al frío
● Transfusión de hematíes a 37°C
● Administrar Ig polivalentes a dosis altas
● Plasmaféresis
Hemoglobinuria paroxística nocturna

● Es una anemia hemolítica de

mecanismo complejo, que se debe a un
defecto genético por el que los
hematíes se hacen mas suceptibles a la
lisis por complemento.
Algunas anemias de mecanismo
complejo
● Síndrome de Zieve
● Anemia hemolítica microangiopática
● Anemia hemolítica macroangiopática
● por acción directa de agentes
infecciosos
● por tóxicos
● por venenos de animales
● otras
Hemoglobinuria paroxística nocturna

● Trastorno adquirido que afecta a la

célula stem que origina un clon de
células con una susceptibilidad
aumentada para ser lisadas por el
complemento, por tanto afecta a la serie
roja como a las otras originando
pancitopenia entre 30-40 años
Cuadro clínico
● Un cuadro de anemia hemolítica
intravascular con hemoglobinuria. La
hemólisis se produce mas por la noche
por que el pH de la sangre es mas
ácido lo que facilita la activacion del
complemento, la orina es oscura color
coca cola, es frecuente la ferropenia,
pueden tener trastornos trombóticos
● así como crisis de aplasia
Diagnostico

● Por clínica
● Por estudios de biología molecular
● Inmunofenotipo
● Test clásicos: prueba de Ham-Dacie o
la prueba de la sucrosa.
 Pronóstico y tratamiento
● Pronóstico: es variable depende de las
complicaciones.
● Tratamiento:
● ácido fólico
● hierro
● transfusion
● frente al clon anormal: inmunosupresores,
transplante alogenico de precursores
hematopoyeticos(casos graves porque puede
provocar la muerte en procedimiento)
GRACIAS