CONSENTIMIENTO INFORMADO

YO…………………………………………………………………………………. con edad ……, DNI………………………………

Con domicilio en……………………………………………………………. teléfono ………………………………………….
DECLARO
Que la profesional………………………………………………………………………………………………………………….
me ha explicado detalladamente el procedimiento y/o tratamiento
de……………………………………………………………………
1.-El objetivo de la técnica
es………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2.- Antes de comenzar el procedimiento y/o tratamiento, durante y una vez finalizado el
mismo, se realizará una fotografía de la zona tratada que puede ser utilizada con fines
didácticos.

3.- Por lo tanto, acepto que se me realice el procedimiento y/o tratamiento

de………………………………………………………….................................................................de manera
voluntaria y manifiesto NO TENER NINGUN tipo de enfermedad de la piel, alergias, problemas
de coagulación y no ser alérgica a ningún tipo de insumo colocado en el procedimiento y/o
tratamiento.

4.- Por esta razón autorizo de manera voluntaria que se me

aplique…………………………………………………………………………………………………………para realizar el
procedimiento y/o tratamiento.

Y en tales condiciones, ACEPTO que se me realice el PROCEDIMIENTO Y/O TRATAMIENTO DE

…………………………………………………………….

En................................................del día………. mes ........................................ año 202_.

Firma y nombre de Docente

Firma de Alumno y/o paciente Firma de Alumno y/o paciente

SECCION: CURSO: