SINBA-SIS-EPOC-ASMA-P

TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA Y/O ASMA

CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD
DATOS DE IDENTIFICACIÓN FACTORES DE RIESGO
CURP EXPEDIENTE SI NO

NOMBRE (S) PRIMER APELLIDO TABAQUISMO ÍNDICE TABÁQUICO

SEGUNDO APELLIDO SEXO: MUJER HOMBRE BIOMASA (HUMO DE LEÑA) ÍNDICE DE BIOMASA

FECHA DE NACIMIENTO ____/____/_________ EDAD ENTIDAD DE NACIMIENTO EXPOSICIÓN LABORAL

DERECHOHABIENCIA DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO ¿CUÁL?_________________ ANTECEDENTE FAMILIAR DE ATOPIA

¿HABLA ALGUNA LENGUA INDÍGENA? NO SI ¿QUÉ LENGUA INDÍGENA HABLA? _________________________________ ANTECEDENTE FAMILIAR DE ASMA

¿SE AUTODENOMINA AFROMEXICANO: ? SI NO CORREO ELECTRÓNICO: DESENCADENANTES: ALÉRGICOS Y NO ALÉRGICOS ¿ CUAL?

DOMICILIO PRIMARIO TABAQUISMO DE SEGUNDA MANO

VIVE A MENOS DE 2 CUADRAS DE AVENIDA GRANDE

TELEFONO: FIJO CELULAR VIVE A MENOS DE 2 CUADRAS DE FÁBRICA

PESO TALLA IMC ANTECEDENTE DE TUBERCULOSIS PULMONAR

DATOS BASALES DEL(OS) DIAGNÓSTICO(S)

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) ASMA
FECHA DE DIAGNÓSTICO: __/___/______ SÍNTOMAS: DISNEA TOS CON EXPECTORACIÓN SIBILANCIAS FECHA DE DIAGNÓSTICO: __/___/______

DETECCIÓN REALIZADA POR: BÚSQUEDA FACTORES DE RIESGO Y SÍNTOMAS SÍNTOMAS: DISNEA OPRESIÓN TORÁCICA: SIBILANCIAS TOS

TIPO: LEVE MODERADO GRAVE MUY GRAVE EXTREMADAMENTE GRAVE DETECCIÓN REALIZADA POR: BÚSQUEDA FACTORES DE RIESGO Y SÍNTOMAS

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO PREVIO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PREVIO TIPO: BIEN CONTROLADO MODERADAMENTE CONTROLADO POCO CONTROLADO

DATOS BASALES DE ESPIROMETRÍA: DATOS BASALES DE ESPIROMETRÍA:

VEF1/CVF >=80 <80 - >=50 <50 - >=30 <30 VEF1/CVF >=80 <80 - >=50 <50 - >=30 <30
RESPUESTA POST-BRONCODILATADOR: RESPUESTA POST-BRONCODILATADOR:

VEF1 >=12% y >=200ML <12% VEF1 >=12% y >=200ML <12%

TRATAMIENTO
FÁRMACOS INHALADOS DE MANTENIMIENTO: FECHA DE INICIO ____/____/_________

TIOTROPIO BECLOMETASONA BUDESONIDA GLICOPIRRONIO/INDACATEROL VILANTEROL/FLUTICASONA BUDESONIDA/FORMOTEROL

CAMBIO EN EL TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: FECHA DEL CAMBIO ____/____/_________ RAZÓN DEL CAMBIO: DESCONTROL DE LA PATOLOGÍA_____ PREFERENCIA DEL PACIENTE_____ DESABASTO_____

FÁRMACOS INHALADOS DE RESCATE: IPRATROPIO SALBUTAMOL SALBUTAMOL + IPRATROPIO

OTRAS INTERVENCIONES: OXÍGENO SUPLEMENTARIO FECHA DE INICIO __/___/_____ PARÁMETRO UTILIZADO SPO2 AA ____% PO2____MMHG

CESACIÓN TABÁQUICA: CONSEJO BREVE TRN BUPROPION VARENICLINA

SIS-2023
 SINBA-SIS-EPOC-ASMA-P

TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD PULMONAR

OBSTRUCTIVA CRONICA

DATOS DE CONTROL

(2) CRISIS O EXACERBACIÓN

(1) NIVEL DE FUNCIÓN PULMONAR (3)VACUNAS (4) EDUCACIÓN AL PACIENTE (6) CLASIFICACIÓN ACTUAL
ATENDIDA EN:

(5) REFERENCIA
ANTINEUMOCÓCCICA
CENTRO DE SALUD

F
ANTIINFLUENZA
ESPIROMETRÍA

FLUJOMETRÍA

F F
E
HOSPITAL

E E

PLATICA
TALLER
VALOR

C
VEF 1

C C FECHA EPOC ASMA

H
H H
A
A A

___/__/_____ ___/__/_____ ___/__/_____ ___/__/_____ ___/__/_____ ___/__/_____

___/__/_____ ___/__/_____ ___/__/_____ ___/__/_____ ___/__/_____ ___/__/_____
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(4) Anote el número que corresponda al tema impartido: 1.Uso correcto de inhaladores, 2.Prevención de exacerbaciones, 3.Prevención de crisis asmatica, 4.Importancia de la vacunación, 5.Deshabituación
tabáquica, 6.Uso de flujometro, 7.Diario del paciente
(5) Coloque el código del tipo de unidad al que fue referido el paciente: 1.Hopital general, 2.Hospital de especialidad, 3.Centro de salud, 4.UNEME EC, 5.UNEME CAPA
(6) EPOC: 1.Leve, 2.Moderado, 3.Grave, 4.Muy grave, 5.Extremadamente grave; ASMA: 1.Bien controlado, 2.Moderadamente controlado, 3.Poco controlado.
VISITAS DOMICILIARIAS (7)
FECHA DE VISITA RESULTADO DE LA VISITA OBSERVACIONES

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Resultado de la visita: 1.Nueva cita; 2.No se encontró, se deja mensaje; 3.Cambio de domicilio; 4.Rechazo al tratamiento; 5.Perdido; 6.Defunción.
BAJA Fecha: ___/___/_________ Motivo: 1.Cambio de domicilio; 2.Rechazo al tratamiento; 3.Defunción; 4.Perdido; 5.Otro motivo
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