htipsltonymanero-disco.blogspot.com LIBRO SEGUNDO RAQUIS CONSIDERACIONES GENERALES Con et nombre de raguis comprendemos toda la columna yertebral, con las partes blandas que se disponen sobre su plano posterior o dorsal. Como el craneo, por debajo del cual esté situado y del que, por decirlo asi, no es mas que una prolongacién, el raquis debe la mayor parte de su importancia clinica y operatoria a la presencia en st espesor del eje nervioso central. La lesién posible de la medula espinal es la que imprime a los traumatismos raquideos su cardcter de extrema gravedad y, por oira parte, les proporciona la sintomatologia compleja que los caracteriza, 1° Limites.—Conforme a lo que acabamos de decir, el raquis tiene limites muy precisos. Por arriba empieza en la base del cranco, o con més precisin, en la mitad posterior de la escama occipital. Por abajo desciende hasta la punta del céccix. Por los lados confina sucesivamente con las regiones laterales del cucllo, del trax, del abdomen y de la pelvis. 2° Relaciones generales.—A la inversa del crineo, que en la mayor parte de su extensién es en cierto modo subcutaneo y facilmente accesible, el raquis esté pro- fundamente situado, cuando menos en su parte anterior. En este punto, en efecto, esté cubierto por los érganos esplicnicos y por las cavidades, de paredes blandas © esqueléticas, que los contienen, Yendo de arriba abajo encontramos: las diversas formaciones de la regidn cervical, los érganos tordcicos y los érganos abdominopelvia- nos. Asi se explica por qué un traumatismo, cuando alcanza el raquis de delante atrés, interesa forzosamente uno u otro de los érganos supraindicados. También se explica por qué semejantes traumatismos son tan graves, por regla general, que la sin- tomatologia de la lesién raquidea queda relegada a segundo término ante la gravisima lesion visceral, Por deiras (fig. 409), el raquis es relativamente superficial, hasta el punto de relacionarse con los tegumentos. Por debajo de los tegumentos y el tejido celular subcutineo se observan robustas masas musculares, encargadas de los movimientos de Ja columna vertebral y de la cabeza. La columna vertebral est enteramente cubierta por ellas, y por esto el plano dorsal del raquis, tan irregular y tan accidentado en el esqueleto, es regular cuando se le examina en el sujeto revestido de sus partes blandas. Sélo en la linea media el elemento esquelético se desprende de los miisculos que lo rodean para Hegar al tegumento y levantarlo en ciertos sitios. La porcién del esqueleto raquideo situada de tal modo bajo la piel esté consti- tuida por el vértice de las apéfisis espinosas, De ahi que las apéfisis espinosas sean accesibles a la palpacidn, y como sus relaciones con la medula y los pares raquideos que de ésta emanan son conocidas, adquieren gran importancia desde el punto de vista de la exploracién del raquis. Volveremos a tratar de ellas mas adelante.http:tonymanero-disco. blogspot.com 536 RAQUIS 3° Papel que desempefia.—En la posicién vertical, el raquis, por medio de su columna ésea, sostiene la cabeza, Por otra parte, recibe el peso del tronco y lo trans- mite por completo a la pelvis primero, y luego a los miembros inferiores. Este papel del raquis es particular del hombre y los antropoides, por ser propio de la posicién bipeda. Nos explica el enorme desarrollo que adquieren los misculos espinales 1, por debajo de ellos, los miisculos ghiteos, para Iuchar contra la tendencia que tiene el raquis a inclinarse hacia delante bajo la influencia del peso de las visceras contenidas en las tres grandes cavidades tordcica, ab dominal y pelviana. Igualmente nos expli ca por qué el raquis, teniendo que soportar una carga cada vez mis pesada a medida que se acerca a la pelvis, aumenta gradual- mente en volumen de su extremidad supe- rior a su extremidad inferior: las vértebras cervicales, como sabemos, tienen dimensio- nes menores que las vértebras dorsales, las cuales a su vez son menos voluminosas que las lumbares, 4° Importancia quirirgica.— El ra- quis ha adquirido, en estos tiltimos afios, una gran importancia desde el punto de vista quirtixgico. Es utilizado como via de paso para Megara las regiones viscerales si- tuadas en su cara anterior; en efecto, re- secando la porcién costal del raquis dorsal es como se penetra en el mediastino pos- terior; atravesando la masa sacrolumbar del fis 458) raquis Iumbar es como se lega al rifi¢n: Corte horizontal del raquis para mostrar su disposicién general. 2, étage. — 2, santa, — 3, ison mayor, — seigia! menor. — 8" yb, neumogantriea, "7, 8, tot done acy iearalan dareeno tania. ~~ 9,” per Wa \vétisbra“doraal- is, octava cowillas "$B, Vlas" ‘acceso "ai" incalatting posterior resecando el céccix y una parte del sacro es como se alcanza el recto, etc. Volvere- mos a uatar més adelante de estas diferen- tes intervenciones que no hacemos aqui mas que mencionar. El mismo raquis es objeto de inter- venciones numerosas. No sdlo se interviene en el esqueleto vertebral (enderezamiento forzado de gibosidades pétticas segtin Cator, taspado de las vértebras, laminectomia, sutura de las apéfisis espinosas segiin Cimpautt, osteosintesis por injerto dsco de esta misma apéfisis, operacién de Atsee), sino también en el conducto raquideo y su contenido: y asi se pone al descubierto la medula, se seccionan sus raices sensitivas, se punciona el fondo de saco subaracnoideo, ya sea para examinar el liquido que contiene (puncién de Quincke), ya para inyectar ciertos liquidos, principalmente una solucién anestésica (Bier, TUFFIER), ‘Todas estas aplicaciones medicoquirirgicas dan un interés particular al estudio anatomotopografico del raquis, 52 Division. — Estudiaremos sucesivamente el raquis en tres articulos diferentes: 1° La columna vertebral propiamente dicha; 22 El conducto vertebral con su contenido; 3° Las partes blandas retrorraquideas,https/tonymanero-disco.blogspot.com COLUMNA VERTEBRAL PROPIAMENTE DICHA 587 ARTICULO PRIMERO COLUMNA VERTEBRAL PROPIAMENTE DICHA La columna vertebral, Hamada también columna raquidea, 0 simplemente raquis © espinazo, es un largo tallo 6seo situado en la linea media y en la parte posterior del tronco, que sirve de vaina protectora a la medula espinal y de punto de apoyo a la mayorfa de las visceras. Transmite también a la pelvis y a los miembros infe- riores el peso del tronco, de la cabeza y de los miembros superiores. Su longitud, en un adulto de talla media, es de 73 a 75 cm. Topograficamente, la columna vertebral se divide en cuatro porciones, que son, de arriba abajo: la porcidn cervical, la por- cidn dorsal, la porcién lumbar y la porcién sacrococeigea o pélvica. Describiremos mis adelante estas diferentes porciones al estudiar las regiones cuyo esqueleto constituyen. Nos limitaremos aqui, considerando la columna en su conjunto y desde un punto de vista muy general, a indicar: 1.2, su arguitectura; 28, su forma y sus relaciones; 3.%, sus medios de exploracién y sus vias de acceso. : 1.° ARQUITECTURA : Desde el punto de vista de su arquitectura, la columna vertebral ofrece a nuestra consideracién: 1.%, sus elementos constitutivos; 2.2, sus movimientos; 3.2, sus curvas; 42, su resistencia. 1o Elementos constitutivos de la columna vertebral.—La columna vertebral ‘est constituida esencialmente por una serie de elementos discoideos superpuestos con regularidad, las vértebras. A, Viwrepeas,—Las vértebras, en el hombre, son en mimero de 33 6 34, repar- tidas del siguiente modo: 7 para la porcidn cervical; 12 para la porcin dorsal; 5 para Ja porcién lumbar; 9 6 10 para la porcién sacrococcigea. Estas tiltimas estin mas 0 menos soldadas entre si, al contrario de las vértebras cervicales, dorsales y lumbares, que son libres ¢ independientes. Las vértebras ofrecen a menudo variaciones en su forma y en su niimero que pueden tener consecuencias patolégicas. Sefialaremos las mis interesantes al estudiar el desarrollo de la columna raquidea 0 con motivo de la descripcién de cada uno de los segmentos topograficos del raquis. Todas las vértebras, cualquiera que sea la region a que pertenezcan, son morfold- gicamente equivalentes y estin constituidas sobre un mismo tipo. Cada una de ellas nos presenta (fig. 410): 1.%, por delante, el cuerpo vertebral, masa compacta constituida por tejido esponjoso cuyas trabéculas estén orientadas de tal forma que permiten a cada vértebra, por una parte, y al conjunto de la columna, por otra, resistir las presio- nes que sobre ellas se ejercen (Gators y Jartor). Como es sabido, es el punto de clec- cin de la tuberculosis vertebral, afeccién designada también con el nombre de mal de Pott; 2, inmediatamente por detrés del cuerpo, el agujero vertebral; 3°, por detris del agujero, la apéfisis espinosa; 4°, a los lados, las apéfisis transversas, las : apéfisis articulares y las liminas; por ultimo, reuniendo el cuerpo vertebral a toda 0 a una parte de Ia masa apofisaria, los pediculos. ‘Aunque constituidas sobre un tipo comin, las vértebras, en cada una de las cua- xo regiones precitadas, presentan caracteres particulares que permiten distinguirlas siempre de las vértebras de las regiones proximas; as{, para no sefialar mas que los principales de estos caracteres, la vértebra cervical se reconoce por Ja presencia de un agujero en la base de la apéfisis transversa; la vértebra dorsal, por la presencia, en las partes laterales del cuerpo, de caritas articulares destinadas a las costillas; la538 http/tonymanero-disco.blogspot.com RAQUIS vértebra lumbar, por la ausencia de los dos caracteres precedentes (agujero transver- sal y caritas dorsales), etc B. ARTICULACIONES veRTEBRALES. — Las vértebras se unen entre s{ por sus cuer- Fic. 410 Vertebra lumbar, vista lateralmente (T.). 1, cueepo, — 2, agus wpolsistranaversns Pos y por sus apéfisis articulares, Por otra parte, estén unidas a distancia por sus 1é- minas, por sus apéfisis espinosas y por sus apofisis transversas, a) Los cuerpos vertebrales se unen entre si por medio de ligamentos interéseos (figu ra 411), lamados discos intervertebrales, cuya altura varia de g mm (regién cervical) a 9 mm (regién lumbar), La porcién central de estos discos, de apariencia mucosa, no re- presenta una serosa, como se ha dicho por largo tiempo, sino un resto de Ja cuerda dor- sal del embrién, Los discos intervertebrales son muy resistentes, y en los movimientss exagerados de la columna vertebral, mas bien que romperse, lo que hacen es arrancar a menudo las superficies seas en que se in- sertan; por esto los esguinces y las luxacio- nes de vértebras se ven muy raramente en forma pura, tipica; casi siempre se acom- pafian de una fractura de las vértebras. Ademds de estos ligamentos interdscos, los Cuerpos vertebrales estén reunidos también: 1°, por delante, por el ligamento verte- Fie. qn Corte sagital de dos vértebras Iumbares, un poco a la derecha de la linea media (porcién’ izquierda del corte) (T.), 1, lgamento vertebral cormia anterior. — 2, le bral comin posterior, =~ S, everpos.yervebralts, tervertebral, con &, 09 potcida.blanda 0. central artioular Interior, -~"7, pedfoule, "8. Istrinas Eepinosa, — 10, iigamenth ‘nuprseepinosd, a Jundiea 0s, formados por fibras clistica ligamenta ta sfespincro, —' 2, iigamentos ‘amafiion el ladd tagulerdo, con AavMeortes de Ios Gel lado. derecuo, Is, apuiezo de’ cou bral comtin anterior, que se extiende sobre la cara anterior de la columna vertebral; 2.°, por detrés, por el li- gamento vertebral comin posterior, que discurre en pleno conducto ra- quideo, aplicado a la cara posterior de los cuerpos vertebrales, 8) Las apéfisis articulares estiv unidas entre si por artrodias; una si novial favorece el deslizamiento de Jas superficies articulares. Estas arti culaciones, asi como las articulacio- nes vertebrales, han sido, con Rurou. y Broca, consideradas durante algin tiempo como asiento del mal de Pott. No hay tal; Ja tuberculosis vertebral se localiza en el tejido dseo. Es cierto, sin embargo, que las articulaciones vertebrales, como las otras articula ciones, pueden ser atacadas por el reumatismo, la blenorragia, la escar latina, etc., y en este caso ser asiento de artritis mas 0 menos graves. >) Las ldminas vertebrales estin unidas entre s{ por los ligamentos amarillos, ligamentos anchos y grue- ; que completan por detras el cierre del conducto raquideo, lenando el hiato que separa las liminas vertebrales unas de otras.http:/tonymanero-disco. blogspot.com COLUMNA VERTEBRAL PROPIAMENTE DICHA 539 3) Las apéfisis espinosas estin también reunidas unas a otras por una serie de ligamentos que se disponen entre ellas, los ligamentos interespinosos, y por un liga- mento que descansa sobre su vértice y que presenta su mayor desarrollo en la regién cervical, el ligamento supraespinoso. ¢) Encuanto a las apéfisis transversas, las formaciones fibrosas que las unen entre si son Mamadas, por la misma raz6n de su situacidn, ligamentos intertransversos. GC. Desarrotio.—El conocimiento del desarrollo de la columna vertebral du- rante el perfodo fetal y después del nacimiento presenta cierto interés prictico: ex- plica, especialmente, la patogenia de ciertas deformaciones congénitas, como la espina bifida, y también la de algunas deformaciones adquiridas, como la escoliosis esencial. b) Desarrollo durante el periodo fetal.—Desde los primeros dias de la vida intrauterina aparecen a cada lado de la cuerda dorsal masas de tejido embrionario las protovértebras. Estas rodean pronto la cuerda dorsal y envian hacia atrds prolongaciones que, di- rigiéndose al encuentro unas de otras, rodean la medula espinal, cuyo desarrollo precede al de su envoltura ésea. Las protovértebras forman los cuerpos vertebrales, y sus prolongaciones posteriores, los arcos vertebrales. Los cuerpos vertebrales se desarrollan mas pronto que los arcos. Estos tltimos empiezan a soldarse uno a otro y, por consiguiente, a cerrarse el conducto medular, en la region dorsal, hacia el tercer mes; su soldadura en la regién cervical y en la region lumbar no se efectia hasta més tarde. Si por una u otra causa deja de cerrarse el conducto raquideo se constituye el defecto 0 malformacién congénita Namado espina bifida; la medula y sus envolturas acompafiadas de una cantidad variable de liquido pueden a veces formar hernia por esta fisura y dar origen a un tumor (meningocele, meningomielocele). Las nociones embriolégicas que brevemente acabamos de recordar nos explican por qué una fisura vertebral puede coexistir con una medula perfectamente confor- mada, puesto que el desarrollo de la medula precede con mucho al de la columna vertebral. Nos explican también por qué la espina bifida anterior es mucho més rara que la espina bifida posterior, por formarse los cuerpos vertebrales mucho mas pron- to que los arcos posteriores: nos explican, en fin, por qué la espina bifida es rara en la regién dorsal, en tanto que es frecuente en la regién cervical y sobre todo en la lumbosacra, cuya obliteracién es mucho més tardia que la de la regién dorsal. Existen dos grandes clases de espina bifida: la espina bifida anterior y la espina bifida posterior. La espina bifida anterior asienta en los cuerpos vertebrales y va acompafiada de malformaciones incompatibles con la vida; pertenece a la teratologia. La espina bifida posterior ocupa Ia parte posterior de 1a columna vertebral. Es con mucho la mas frecuente, hasta el punto de que, en lenguaje corriente, el solo nombre de espina bifida, sin otro epi. teto, sirve para designarla. Es también la mds interesante porque, en ciertos casos al menos, se le puede tratar quirirgicamente Se distinguen cuatro variedades de espina bifida posterior (RECKLINGHAUSEN, Muscar#110). Son, yendo de ta variedad mis sencilla a las mas grave: 1.°, la espina bifida oculta o latente; 29, el meningocele; 3.%, el miclocistocele; 4.°, el mielomeningocele La espina bifida latente w oculta (Gg. 412, A) se caracteriza por Ia existencia de una simple fisura vertebral. La medula es normal. No existe hernia de las membranas raquideas y, por consiguiente, no hay tumor. No obstante, a menudo se nota, a nivel de la fisura, un desarrollo exagerado de tejido celulograsoso subcutdineo y zona de hipertricosis. El meningocele (Gg. 412, B) se caracteriza a su vez por una fisura vertebral y por la hernia, a través de esta fisura, de las envolturas raquideas (mis exactamente, de la pi madre y de la aracnoides, pues, segiin RECKLINGHAUSEN y MuscaTELLo, Ja duramadre falta a nivel del tumor). En esta hernia se encuentra liquido cefalorraquideo y a veces uno o varios nervios. La medula es normal, La coleccién quistica esta situada por detras de ella: es retromedular.http/tonymanero-disco.blogspot.com 540 RAQUIS EL miclocistocele (fig. 412, C) esté caracterizado también por una fisura vertebral y por tun tumor quistico que forma hernia a través de la fisura. Pero este tumor esti constituidlo Fig. 412 Los cuatro tipos de espina bifida posterior, vistos en un corte sagital de la columna Iumbosacra’ (esquema). A, espina binds latente w oculte: plnoss, y las minas de Is coarta lambar ftan; 0 existe maa “Co : , existe tn tumor formado po! Ix nernis fe ine meninges. "—“C, mielocistoele el por un quiste desarrolado en el eendimes —'D, thle- Komeningocele el tomer este formada por la meduia tncompl mente ‘esatroliada y por las ieinges cola de caballo, y 1%, medula. — 2, meninges. — 3, nervio de la cola de cabatio adhere in phi det tumor. = "a," comar conititulas, por in. hernia “de ninges yan de iquigo celalorraquideo. 5, guido cafsiorraquideo, y's", ‘tomer auisiico Intremedulse formado, ‘llatacisa “del onducte. epenima rio; Bir, coleccldn.perlmedular. “6, fondo de aaco termiual del tapas suburacnaldees = Io Lan Lee, Lane ba Wétiebrad Sombares. "G1 kin, eter, vértebras sacras, 1, nervice dehttp:/itonymanero-disco.blogspot.com COLUMNA VERTEBRAL PROPIAMENTE DICHA 34 por la medula distendida por un quiste desarrollado en el conducto ependimario: cién quistica es intramedular. El miclomeningocele (fig. 412, D), como la variedad precedente, presenta una fisura vertebral y un tumor quistico que contiene la medula; pero aqui la medula y sus envolturas estin incompletamente desarrolladas. La medula, en el mielomeningocele, ha permanecido fen estado de canal abierto (sabido es que en las primeras fases de su desarrollo el eje medular toma la forma de un canal abierto hacia atrés; luego los bordes de este iiltimo se unen y el canal se transforma en un conducto cuya cavidad no es més que el conducto ependimario) y forma parte de la pared misma del tumor. La coleccién est colocada por delante de ella: ¢ premedular. De las cuatro variedades de espina bifida que acabamos de sefialar, la primera, es decir, Ja de forma latente, rara vez da lugar a indicaciones operatorias: es la forma benigna. Las owas tres, por el contrario, pueden requerir una intervencién quirtixgica, por ejemplo, para prevenir los accidentes infecciosos (meningitis) que resultarian de una ruptura de la. bolsa quistica. la colec- b) Desarrollo después del nacimeento.—Cada vértebra, tomada aparte, se des- arrolla por puntos de osificacién primitivos y puntos de osificacién complementarios. a) Los puntos primitivos son en mimero de tres; se reparten como sigue: uno para el cuerpo y dos para las porciones posterolaterales de la vértebra. Probablemente a una detencién en el desarrollo de estos puntos primitives son debidas las malformaciones congénitas descritas con los nombres de somatosquisis o division del cuerpo vertebral en dos mitades y plastispondilia 0 aplastamiento extremo con ensancha- miento del cuerpo vertebral. Esta tiltima malformacién, scfialada por Purrt, esté ordinaria. mente asociada en la espina bifida y a veces también a la somatosquisis; pero puede obser- varse asimismo aisladamente (Lance). Estas deformidades congénitas slo son reconocibles por el examen radiogrifico, van acompafiadas muy a menudo de escoliosis y pueden confun- dirse con el mal de Pott. 8) Los puntos complementarios son en mimero de cinco: uno para el vértice de la apéfisis espinosa, uno para el vértice de cada apéfisis transversa y dos para el cuerpo. Estos dos tiltimos puntos, en forma de discos delgados, ocupan uno la cara superior y el otro la cara inferior del cuerpo; aparecen a la edad de catorce afios y no se sueldan al cuerpo de la vértebra sino cuando el crecimiento de la columna vertebral ha terminado, es decir, a los veinte o veinticinco afios. La ostomielitis de los ado- lescentes puede localizarse en estas zonas de crecimiento de la columna vertebral como se localiza en el bulbo de los huesos de los miembros. Puede manifestarse aqui en forma aguda, particularmente grave en el raquis, y también en forma atenuada, aisla- da, descrita por E. Sorret. con el nombre de epifisitis vertebral del crecimiento. Esta ultima afeccién es Ia que suele confundirse con el mal de Pott. Para terminar afiadiremos que a la detencién de desarrollo de una de las mitades laterales de los puntos de osificacion complementarios, por la influencia de una presién desigualmente repartida en el cuerpo vertebral, actitud viciosa que resulta a su vez de una insuficiencia de los musculos raquideos (véase mAs adelante), es debida la deformacién de la columna vertebral conocida con el nombre de escoliosis esencial de los adolescentes (Roser, VOLKMANN, Bouvier, ButaNp), lo mismo que el genu val- gum es producido por la detencién de desarrollo del cartilago epifisario del céndilo externo del fémur. Se explica, por consiguiente, por qué esta desviacién del raquis aparece durante Ia adolescencia, hacia la edad de trece a catorce afios, es decir, en el momento del pleno crecimiento. 22 Movimientos.—La columna vertebral, formada por elementos superpuestos y solidamente unidos entre sf, no es un tallo rigido, sino un érgano muy flexible, que puede ejecutar, ademAs de algunos movimientos propios de cada vértebra (general-http/tonymanero-disco.blogspot.com 542 RAQUIS, mente poco extensos), movimientos de conjunto tales como la jlexidn, la extension, la inclinacién lateral, la circunduccidn y la rotacidn. No todas las regiones del raquis toman una parte igual en la ejecucién de estos movimientos. La regién cervical es la mas movible y presenta todos los movimientos que acabamos de indicar, En el dorso, hacia la décima vértebra dorsal inclusive, la flexion y la extensin no existen; se observan tan sélo un poco de inclinacién lateral, detenida por las costillas, y un poco de rotacién, En la regién lumbar, 0 mejor dicho, en Ia regién dorsolumbar (de la undécima vértebra dorsal inclusive a la articulacién Fic. 413 Somatosquisis y platispondilia (segin Lance). En Ay sadigraia dent. da conan coral vo ve que Ian wétaran @ Y 20 em neeo) wen viioan x coh mites aomatongutay, mientras Guo To véFtobea 6 premta un aplastamiento inuy patente plaiapondilia Ea By edioratin do pert de ln tiema columna. dort elo we pettbe Ie plntopondlin el 6. Gord (co negro) 1a Somatoogulste do le 6:+ dorsal uo es visible. sacrolumbar), los movimientos de flexion y de extensién son muy extensos; los de rotacién, nulos, y la inclinacién lateral es muy limitada. La movilidad de la columna vertebral varia mucho segtin las edades: muy extensa en el nifio, disminuye progresivamente en el adulto y en el viejo. No es muy raro, tampoco, incluso verla desaparecer, en este tiltimo, por entero después de una solda- dura mds 0 menos completa de las piezas vertebrales. Varia igualmente segiin los individuos; se sabe hasta qué punto est4 desarrollada en ciertos acrdbatas. Por ultimo, las modificaciones que sufre algunas veces, en estado patoldgico, tienen una gran importancia en clinica y deben ser buscadas con gran cuidado cuando se sospecha una lesién de las vértebras 0 de sus musculos motores. Por lo tanto, la igidez de la columna vertebral es un signo que se encuentra desde el comienzo del mal de Pott; se la encuentra también, y siempre muy acentuada, en las lesiones de los mtisculos que mueven el raquis (lumbago traumitico 0 reumdtico). Los mtisculos motores de la columna vertebral se distinguen, segiin los movi- mientos que producen, en flexores, extensores, flexores laterales, rotadores hacia el mismo lado y rotadores hacia el lado opuesto. Son: 12, flexores: el recto mayor an- terior del abdomen, el oblicuo mayor y el oblicuo menor, el psoas mayor y el psoas menor, el esternocleidomastoideo, los escalenos y el largo del cuello; 2°, extensores: al dorsal largo, el sacrolumbar, el transverso espinoso, el interespinoso y el suprahttp/tonymanero-disco.blogspot.com COLUMNA VERTEBRAL PROPIAMENTE. DICHA 543, espinoso del cuello, los supracostales, el angular y el esplenio; 3. flexores laterales: el sacrolumbar, el cuadrado de los lomos, los supracostales, el angular, el transverso del cuello, los escalenos, los intertransversos del cuello y de los lomos; 4.%, rotadores hacia el mismo lado: dorsal largo, esplenio, fasciculos superiores del largo del cuello, oblicuo menor del abdomen; 5.°, rotadores hacia el lado opuesto: transverso espinoso, fasciculos inferiores del largo del cuello, oblicuo mayor del abdomen. Estos diversos misculos no son tan solo los agentes motores de la columna vertebral, sino que desem- pefian también, como veremos mas adelante, uno de los papeles mds activos en el mantenimiento de la forma normal del eje raquideo. Asi nos explicamos por qué su insuficiencia o su pardlisis es una causa de desviacién del raquis; se comprende igualmente por qué el ejercicio metédico de los miisculos vertebrales (gimnasia) de- be ocupar un gran lugar en el tratamien. to, cuando la desviacién responde a tal origen, 3° Curvaturas.—La columna_ver- tebral no es rectilinea. Presenta dos cla- ses de curvaturas: curvaturas laterales y curvaturas anteroposteriores. a) Curvaturas laterales. — Las curva- turas laterales, poco acentuadas siempre, existen en un 93 % de sujetos (PERE). Varian mucho en su disposicién. General- Fie. 414 mente existen tres: una en Ia regién cer- —Esquema que muestra los tres tipos de vical, otra en la dorsal y otra en la lum- —desviacionesraquideas (segtin Forcvr). bar. La curvatura cervical y la lumbar tienen su convexidad mirando hacia la izquierda; Ia curvatura dorsal, hacia la derecha. Esta ultima es la mds pronunciada; consecutiva, segiin SavaTer, a la presion de la aorta sobre la tercera, cuarta, quinta y sexta vértebras dorsales, serfa debida, segdin Pir y Cuarry, a la desigualdad de los movimientos de lateralidad del cuerpo. B) Curvaturas anteroposteriores (fig. 417).—Siempre notables y constantes, son en ntimero de cuatro: la primera corresponde a la regin cervical y es convexa hacia delante; la segunda se encuentra en Ja regién dorsal y presenta su convexidad atras; Ia tercera, convexa hacia delante como la curvatura cervical, ocupa la regién lumbar; la cuarta, por wltimo, corresponde a la regién sacrococcigea y tiene su convexidad dirigida hacia atras. Estas curvaturas anteroposteriores varian mucho en sus dimensiones, segtin los individuos, segtin las edades y también segin los sexos; asi, la curvatura lumbar, en la mujer, esté siempre mds desarrollada que en el hombre (Cuarpy). Las modificaciones que sufren en estado patolégico y que se obser- van con bastante frecuencia, constituyen las desviaciones de la columna vertebral (fig. 414); sabido es que se observan con frecuencia. Cuando estas desviaciones constituyen toda la enfermedad, se las lama desviaciones sen Giales; cuando, por el contrario, son sintomaticas de otra afeccién, como el mal de Pott, por ejemplo, se Maman desviaciones secundarias. Las desviaciones del raquis, tanto si son esen~ iales como secundarias, se dividen en desviaciones anteroposteriores y desviaciones laterales. Las primeras comprenden a su vez dos tipos: 1.9, la cifosis (kugés, jorobado), en la cual Ja curvatura tiene su. convexidad dirigida hacia atrds y no es, en certo modo, més que la exageracién de la curvatura dorsal: 2.°, 1a lordosis (Aopids, encorvado), en la cual Ta cur- vatura tiene su convexidad dirigida hacia delante; en estado esencial, apenas se ve mis que en Ia regién Iumbar y dorsal superior. Las desviaciones laterales constituyen Ia. escoliosis (crodsés, tortuoso); son las desviaciones raquideas que se observan con mayor frecuencia;http/tonymanero-disco.blogspot.com 544 RAQUIS, emi So ites. a san ek RAL. gin aun pen, ee aparesey nual as cjning Gouaaes f eaaina, ane Ber oblge @rUMInA Hea Ik chor jal bet’ de lis pictos de tbl Gus ol conte dat pevcial dal oerpatnee caceann Tor hs urucuaconts seduce y Sechaedsrais: ‘oe Tay venta “Gie Gas meeaciaae os Ia estatica del cuerpo va acompafiada de una modificacién de las curvaturas vertebrales, que ie por kets enGaes el GAGS ie ferskediven ear MeaRION Garteal? fue af neice para, Bipedtracléa XE as emaerdenberatalen so eeripbohentins asta ecoereelan Net Eg vackra| mms nrdadisougicg ex deer othr eeatianeces inj erigeatsaieneees ue compensa In alteecion del culligrio’onginads por el autmeats de reso de he winee a, lop epee olteiaso tan te aiosisnae) aes igual mecantmo ar alae ht aati hian aL gress por oss uae Yan ac ts Coals ed primitivamente modificada, las demds sufren una modi- ain’ secundasiaquéliene po ‘shjew cnigesis thernlén del eqolitvie que Scala, ce onde'is spar dda de curatstarlatiidas- de contpereeson?) oud por Slats on ia cuaaiSis(@unn ceeveine apes en Wri use, porch cataels las val teens ace ae EM crea. 4° Resistencia. —La columna vertebral pre- senta una gran resistencia a los traumatismos que obran indirectamente sobre ella, debido a la es- tructura, agrupacién y medios de unién de los Fic. 415 diversos elementos que Ja constituyen, y también ee ae eee ag eee a las curvas que presenta, cuyo fin es descomponer ad, por inflexign anterior del ra. 188. presiones verticales que sobre ella se ejercen. quis (segiin Forcur). Por esto las fracturas indirectas del raquis son re- lativamente raras. Para producirse, exigen una fuerza considerable y, por otra parte, tienen asiento a nivel de las regiones mas mo- vibles, que son las mas expuestas de la columna: la regién cervical y sobre todo la regién dorsolumbar (duodécima vértebra dorsal y primera lumbar). Desde el punto de vista de su resistencia, la columna vertebral puede dividirse 18, en una columna anterior, constituida por el conjunto de cuerpos vertebrales y de apéfisis articulares; 2.°, en una columna posterior, formada por el conjunto de arcos y de apéfisis espinosas. a) En estado normal es tan sélo en la columna anterior donde se ejercen las presiones verticales. Asi se comprende por qué las lesiones de los cuerpos vertebrales y de las apéfisis articulares (las fracturas y sobre todo el mal de Pott, término con el cual se designa mas especialmente Ja tuberculosis del cuerpo de las vértebras) van acompaiiadas por lo general de’una destruccién, de un aplastamiento del raquis, al paso que las lesiones de los arcos y de las apéfisis (las fracturas y el mal vertebral posterior, es decir, la tuberculosis vertebral posterior) nunca se complican de semejante deformacién. Este hundimiento determina una flexién del raquis hacia delanie, de donde resulta un angulo entrante a nivel de la cara anterior de los cuerpos verte- brales y, por el contrario, un saliente 0 gibosidad, siempre mas 0 menos agudo, al nivel de las apéfisis espinosas (fig. 415). @) En cuanto a la columna posterior, estd ante todo destinada a proteger la me- dula. También desempeiia, sin embargo, cierto papel en Ia solidez del raquis. Cons tituye una especie de palanca sobre la que se insertan poderosos ligamentos y amisculos, por mediacién de la cual estos ligamentos y estos misculos obran para mover lahttp:/tonymanero-disco. blogspot.com COLUMNA VERTEBRAL PROPIAMENTE DICHA 545 columna vertebral y mantenerla erecta. La prueba est en que cuando estos ligamentos y estos miisculos son demasiado débiles, el raquis se vuelve menos resistente y se de- forma (desviaciones paraliticas, cifosis, escoliosis, etc.). Afiadamos que en semejante caso CuuPauLr aconseja suplir la insuficiencia de los medios de fijeza del raquis por la ligadura de las ap6fisis espinosas de las vértebras desviadas a las apéfisis espinosas de Fic. 416 Fie. 417 Fic. 418 Columna vertebral, Columna vertebral, Columna vertebral, vista por delante (T.). vista de lado (T.) vista por detris (T.) as feenas rojas tndican los timites de tas diferentes resiones de la columns: las elfras 1, 7, 19, 24, 29, indican eT'tlumero de 'otden'"do" 1a" vertehra, frente ain que estan colocadas yond de" arsita ‘abet las vértebras sanas. Por este procedimiento, al mismo tiempo que se corrige la defor- macidn, se aumenta la solidez de la columna vertebral, oponiéndose mecanicamente a la desviacién de las vértebras, 2.° FORMA EXTERIOR Y RELACIONES Desde el punto de vista de su forma exterior y de sus relaciones que nos limitare- mos a indicar aqui de manera muy breve, pues nos volveremos a ocupar extensamentehttp/tonymanero-disco. blogspot.com 546 RAQUIS de ellas en otro lugar, la columna vertebral presenta a nuestra consideracién: 1.9, una cara anterior; 2°, una cara posterior; 3.2, dos caras laterales; 4.°, y por tiltimo, un conducto central, el conducto raquideo, que encierra la medula y sus envolturas, Debido a su importancia, este conducto, con su contenido, ser estudiado en articulo especial. 1’ Cara anterior. — Vista por su cara anterior (fig. 416), la columna vertebral se nos presenta en forma de un tallo cilindrico con estrangulaciones correspon- dientes a los cuerpos vertebrales, y partes salientes que corresponden a los discos intervertebrales. En la regién sacrococcigea, en donde las vértebras estén soldadas entre sf, estos discos se hallan reemplazados por simples crestas de direccién transversal. En toda su extensién, la cara anterior de la columna vertebral esti en rela- cién con la cara profunda de las visceras cervicales, toricicas y abdominopélvicas, de las que se encuentra separada por una capa celular laxa, el espacio prever- tebral. En esta capa es donde se desarrollan los abscesos frios 0 abscesos por congestidn, sintomaticos del mal de Pott, cuando las lesiones éseas tienen su asiento en la porcién media del cuerpo de las vértebras. Pueden también sobresalir en la faringe, descender del cuello al mediastino posterior, al abdomen, y abrirse en cl recto y aun alrededor del ano. A menudo estos abscesos medios se abren en una de las visceras con las cuales estin en relacién: faringe, pleura, pulmones, intestino, exceétera. 2° Cara posterior. — Vista por su cara posterior (fig. 418), la columna vertebral ofrece a nuestra cons Fic. 419 deracién: 1.°, en Ja linea media, la serie de las apéfisis Eaquema de los diverse tpor SHPIOHRE, que Teunidas forman la crest expinosa; 3°, a de abscesos frios consecutives a 108 lados, los canales vertebrales, cuyo fondo esta cons- a tuberculosis vertebral. tituido por las laminas vertebrales superpuestas de arri- ba abajo, como las tejas de un tejado; entre ellas, y separando unas de otras, se encuentra un espacio, el espacio interlaminar, mds 0 menos grande segtin las re- giones y la posicién del sujeto. Esta cara posterior del raquis est4 cubierta tinica- mente por los misculos espinales y la piel. Es, pues, relativamente superficial y, por esto, de facil acceso a la exploracién clinica y a la intervencién quirtirgica. Desgraciadamente, por razén de esta misma situacién superficial, est mucho ms expuesta a los traumatismos que la cara precedente: casi exclusivamente en ella es donde se observan las fracturas llamadas de la columna vertebral, las cuales interesan, segtin los casos, la apéfisis espinosa o las laminas vertebrales, o también una y otras al mismo tiempo. La situacién superficial y las relaciones de la cara posterior del raquis nos expli- can por qué los abscesos frios sintomaticos de una osteitis tuberculosa de esta cara forman, a la inversa de los abscesos frios consecutivos a la tuberculosis de los cuerpos vertebrales, répidamente tumor en la piel y de ordinario no emigran lejos del punto que ha sido lesionado. 1, sbicewy que dlseurre por un interoosial, = 2, abc ttuot def muse (3? 3° Caras laterales,— Vista por sus caras laterales (fig. 417), la columna verte- bral nos presenta sucesivamente: 1.%, los vértices de las apéfisis transversas; 2.°, Tashttp:/Htonymanero-disco.blogspot.com COLUMNA VERTEBRAL PROPIAMENTE. DICHA 347 caras laterales de los cuerpos vertebrales; 3°, la serie de los pediculos; 42, finalmente, entre estos uiltimos, la serie de los agujeros de conjuncién, por donde salen los nervios y las venas raquideas. Estas caras laterales dan insercién a numerosos musculos; ademas, en la region dorsal, los arcos costales se articulan a la vez con los cuerpos vertebrales y con las ap6fisis uransversas, Estén en relacién, por otra, con las prolongaciones del tejido celular laxo, que envuelven a los nervios desde su salida de los agujeros de conjuncién y los acompafian hasta su terminacién, Estos trayectos celulosos son los que siguen a menudo, en su migracion, los abs- cesos por congestidn sintométicos de un mal de Pott lateral (fig. 419). Por eso en la tuberculosis de la columna cervical los abscesos pueden acompaiiar al plexo braquial ¢ ir a formar relieve en la fosa infraclavicular, la axila, etc.; en el mal de Pott dorsal los vemos seguir a veces los nervios y vasos intercostales en el espesor de la pared del térax; en el mal de Pott lumbar, penetrar ordinariamente con el nervio crural en el psoas; en la tuberculosis lumbosacra, descender, con el nervio cidtico, hasta el hueco popliteo, © VASOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL 12 Arterias.—Las arterias de la columna vertebral estén representadas por ra- mos, Hamados dorsoespinales, que penetran en el conducto raquideo por el agujero de conjuncién y se distribuyen por el esqueleto, la medula y sus cubiertas, Estos ramos dorsoespinales provienen: 19, en la regidn cervical, de la arteria vertebral, de la cer- vical profunda (rama de la intercostal), de la cervical anterior 0 ascendente (proce- dente de la tiroidea inferior); 22, en la regién dorsal, de las intercostales, tanto superiores como inferiores; 3°, en la regién sacra, de las sacras laterales, Es digno de notar que las arterias del lado derecho se anastomosan ampliamente con las del lado izquierdo. Estas anastomosis se efecttian, segiin los casos, por delante de los cuerpos vertebrales, en el espesor mismo de los cuerpos vertebrales o finalmente en el conducto medular, 22 Venas.—La venas corresponden a Ia serie de los ramos arteriales dorsoespi- nales que acabamos de enumerar; los acompafian en el conducto de conjuncién y forman a su alrededor un verdadero plexo. Desembocan, segiin el punto donde se las considere: 1.°, en las venas vertebrales; 2.°, en las venas intercostales; 3°, en las venas lumbares; 4.°, en las venas sacras laterales. Las venas y venillas que las consti- tuyen forman dos plexos: uno extrarraquideo y otro intrarraquideo. Estos dos plexos, por otra parte, estén unidos entre s{ por vasos anastomdticos, que discurren por con- ductos existentes en los cuerpos vertebrales y que recuerdan asi, hasta cierto punto, las venas diploicas. 4° EXPLORACION ¥ ViAS DE AccESO 1s Exploracién.—La exploracién del raquis se practica, en clinica, por los rayos X, por inspeccién y palpacién, No consideraremos aqui mis que la exploracién de la cara posterior de la columna vertebral, que es la que ordinariamente se practica en un examen de conjunto del raquis, como, por ejemplo, cuando se trata de hacer la numeracién exacta de las apéfisis espinosas, de localizar una fractura, es decir cuales son las vértebras que forman una gibosidad, de reconocer las desviaciones escoliéti- cas, etc. En cuanto a la exploracién de la cara anterior de la columna cervical por lahttp:/tonymanero-disco. blogspot.com 548 RAQUIS faringe, y a la del sacro por el recto, para evitar imitiles repeticiones, remitimos al lector a lo dicho en las regiones faringea y sacrococcigea. Dado lo que hemos dicho anteriormente respecto a la situacién superficial y a la configuracién de la cara posterior del raquis, parece que la exploracion debe ser muy facil, Nada mas lejos de la reali- dad, pues ligamentos poderosos y masas musculares gruesas se extienden por en- cima de las eminencias éseas y las disi- mulan de un modo mds 0 menos com- pleto. Sélo las apofisis espinosas son perceptibles, y aun la mayor parte de ellas no hacen relieve bajo la piel, a me- nos que se tenga la precaucién de hacer inclinar mucho hacia delante la cabeza y el tronco del sujeto. Se pueden enton- ces reconocer, con bastante facilidad, segtin Durtay, E. Rocuarp y Demouuin, de los que copiamos algunas de las cifras, que mencionaremos, la apéfisis espinosa del axis y la apéfisis espinosa de la sép- . tima cervical; esta tiltima se Hama tam: bién prominente, por razén del relieve muy acentuado que de ordinario hace por si sola; pero esto no es siempre exac- to, pues la apéfisis de la sexta cervical de la primera dorsal puede, en ciertos casos, formar un relieve tan considera- ble como aquélla. La apéfisis espinosa del axis se encuentra, en el adulto, de 5.5 2 6 cm aproximadamente por debajo de la protuberancia occipital externa; la de la séptima cervical, a 15 6 16 cm por debajo de esta eminencia, Se reco- noce también con bastante facilidad la apéfisis de la tercera lumbar, de Ja mis- ma manera prominente, y un poco por encima de la ranura interghitea, el vértice de la apéfisis de la segunda sacra rd N ; Fic. 420 .. (CHIPAULT), Linea de referencia para Ia exploracién clinica . ee ee de Ia columna vertebral (gin Durtay, Ro- Reconocidas y sefialadas las apofisis Haro y DEMOULIN). del axis, de la séptima cervical, de la tercera lumbar y de la segunda sacra, €s posible comtinmente, gracias a los puntos de referencia que estas ap6fisis suminis- tan, encontrar y numerar con exactitud todas las demds comprobar la exactitud de la numeracidn de las vértebras dorsales 0 lumba- res, hecha segtin la manera que acabamos de exponer, asi como también, en aquellos casos en los cuales, por una u otra razén, no ¢s posible explorar al enfermo en buena posicién, es decir, con la cabeza y el tronco muy inclinados hacia delante, el médico puede también utilizar los puntos de referencia que vamos a indicar a continuacin (fig. 420): 1 Una Iinea que revina la extremidad interna de las dos espinas del oméplato, estando el sujeto de pie con los brazos colgando, corta la columna vertebral en un punto que corresponde al vértice de Ia apéfisis espinosa de Ja tercera vertebra dorsal.http/tonymanero-disco.blogspot.com COLUMNA VERTEBRAL PROPIAMENTE DICHA 549 22 Una linea que retina la puma del angulo inferior de los omoplatos pasa por el vértice de la apéfisis espinosa de Ja séprima vértebra dorsal. 3° Un plano horizontal trazado por el ombligo corresponde, por detrés, a la apéfisis de la tercera lumbar (CHarpautz). 4° Una linea transversal que retina el punto més alto de las dos crestas ilfacas, que siempre es posible apreciar al tacto, pasa por la apéfisis de la cuarta vértebra lumbar (Treavx). 52 La linea que une las dos espinas ilfacas posteriores y superiores corresponde a Ja parte media de la primera apéfisis sacra. 6° La superficie oval subcutdnea, de 2 cm de largo por un centimetro de ancho, que esta por encima de estas espinas y que es siempre claramente apreciable al tacto, corresponde a la quinta vértebra lumbar (MorgstiN). Recordamos para terminar que, en estado normal, la linea que une las apéfisis espinosas debe ser media y regular; no debe presentar ni angulo entrante ni angulo saliente, ni desviacién lateral. Cuando existe un sngulo entrante 0, si se prefiere, un hundimiento de una o varias apéfisis, se debe pensar en una fractura del arco posterior de la vértebra con rechazamiento de los fragmentos hacia el conducto raquideo. Cuan- do, por el contrario, se nota una prominencia anormal y que esta prominencia es «puntiaguda, angulosa», puede ser consecutiva a una fractura de la columna vertebral aun mal de Pott; si es redondeada y mds 0 menos lateralizada, resulta, las mas de las veces, de una desviacién primitiva del raquis, 22 Vias de acceso. —Se puede Megar a la columna vertebral: 1°, por su cara posterior; 2.°, por su cara anterior; 32, por su cara lateral, ) La cara posterior de la columna vertebral es facilmente accesible, en toda la longitud del raquis, por una incisién posterior que conduce directamente, después de la seccién de la piel y de los misculos espinales, sobre las apéfisis y sobre las laminas vertebrales B) La cara anterior y la cara lateral del raquis pueden ser alcanzadas rodeando la cara lateral de las vértebras y de atras hacia delante. Esta via de acceso, sencilla a nivel de la regién lumbar, donde el cirujano para abordar el esqueleto no tiene necesidad mas que de desinsertar los misculos espinales, el cuadrado de los lomos y el psoas (Trevis), es igualmente sencilla a nivel de la regién cervical, donde el ope- rador puede pasar bien por delante (BurkHarpr, J. REvERpIN), bien por detris del esternocleidomastoideo (Bounor, Watson-Creyne, Procas). Por el contrario, en la re gin dorsal exige la reseccién preliminar de la parte posterior de las costillas y de las apéfisis transversas correspondientes, reseccién que se practica, ya sea en un solo lado (preferentemente el derecho para evitar la aorta y el conducto tordcico, ScHerer, AUFFRET, MENARD), ya sea en ambos Jados a la ver (VINCENT). ARTICULO IL CONDUCTO VERTEBRAL CON SU CONTENIDO La columna vertebral est excavada en su centro por un largo conducto que se extiende de una a otra de sus extremidades: es el conducto vertebral 0 conducto ra- quideo. Continuacién de la cavidad craneal, el conducto raquideo encierra, como esta lima: 1., el sistema nervioso central o eje nervioso, representado aqui por la me- dula espinal y las raices nerviosas que de ella emanan, raices de los nervios raquideos; 22, cierto niimero de formaciones membranosas que envuelven la medula, las menin- ges raguideas, Describiremos primero el conducto vertebral y estudiaremos en seguida su contenido comenzando por las meninges,http:!/tonymanero-disco. blogspot.com 550 RAQUIS 1, CONDUCTO VERTEBRAL 1 Limites.— El conducto vertebral o raquideo, constituido por el conjunto de los agujeros vertebrales superpuestos, se extiende por toda la altura de la columna vertebral. Se contintia, por arriba, con la cavidad craneal y termina, por abajo, a nivel de la punta del sacro, por un simple canal abierto por detrés en el esqueleto, cerrado por una ldmina fibrosa en el sujeto revestido de sus partes blandas, y limitado en el esqueleto por las astas del sacro y del céccix (véase Regin sacrococcigea). 2° Forma y dimensiones. — El conducto vertebral varia de forma segin que se le considere en una u otra de las regiones de la columna vertebral: es prismatico triangular en la regién cervical, cilindroideo en la regién dorsal y de nuevo prisma- tico triangular en las otras dos regiones. Por otra parte, sus dimensiones son, en toda la altura del raquis, mucho mayores que las de la medula que contiene, En cada region estén en relacién, no con el volu- men de la porcién de la medula que esti destinado a proteger, sino mas bien con el grado de movilidad de dicha regién; asi vemos que el conducto vertebral es muy amplio en el cuello y en los lomos, donde la columna vertebral es muy mévil; se estrecha en la regién dorsal, donde las vértebras estan casi inméviles, y se reduce todavia a menores dimensiones en Ja regién pelviana, donde las vértebras sacras no presentan ninguna movilidad. Esta disposicién, unida al hecho de que el conducto vertebral es mas ancho que su contenido, garantiza, como se comprende facilmente, la integridad de la medula durante los movimientos que ejecuta el raquis. Reproducimos aqui ocho cortes horizontales del conducto vertebral hechos en tun sujeto congelado (figs. 421 y 422). Una simple ojeada a estos cortes nos haré com prender, mejor atin que una larga descripcién, la disposicién que presenta este conducto y también sus relaciones, lo mismo con las formaciones que contiene que con aquellas que le rodean. El corte representado en Ja figura I pasa por el arco posterior del atlas y, por consiguiente, por la parte mds superior de la medula, El conducto vertebral, a la ver muy ancho y muy largo, puede ser dividido en dos partes: 1.%, una parte anterior, de forma cuadrildtera, ocupada por la apéfisis odontoides del axis, que, como sabemos, representa morfolgicamente el cuerpo del atlas; 2.°, una parte posterior, cuadrilitera también, pero mds ancha (conducto vertebral propiamente dicho), destinada a la me- dula y a sus cubiertas. A los lados de esta ultima parte se ve la arteria vertebral, que sale del agujero transverso, se desvia hacia dentro, abrazando en una curva de conca- vidad anterior la masa lateral del atlas, y finalmente penetra en el conducto para ir, un poca mds arriba, a reunirse con su homénima del lado opuesto y formar asi el tronco basilar. La arteria vertebral, en el agujero transverso del atlas, est’ acompafiada por dos venas, las venas vertebrales. Los cortes siguientes (II y III) pasan, el primero por la cuarta cervical y el otro por la séptima cervical. El conducto vertebral es ya aqui menos ancho. Por otra parte, ha cambiado de forma: reviste aqui a manera de un conducto prismatico trian- gular con una cara anterior formada por el cuerpo de la vértebra y dos caras laterales que corresponden a los agujeros de conjuncién y a las laminas vertebrales. La medula ocupa la parte central del conducto, siendo més ancha en el corte II (parte media del engrosamiento cervical) que en el corte III (parte inferior de este mismo engrosa- nto). Se ve claramente como la duramadre envuelve la medula y la separa asi de su envoltura dsea; entre ella y la medula se encuentra el espacio subdural 0 hipodural, ocupado por el liquido cefalorraquideo; entre ella y la pared sea del conducto existe el espacio supradural o epidural, con su tejido celular laxo y las venas intrarraquideas. Volveremos a encontrar todo esto en el apartado siguiente.http/tonymanero-disco.blogspot.com CONDUCTO VERTEBRAL CON SU CONTENIDO 55) Los dos cortes IV y V co- rresponden a las vértebras dor- sales, viéndose a derecha e iz- quierda, en uno y otro de estos cortes, que el cuerpo vertebral se articula con la cabeza de la costilla correspondiente, El con- ducto vertebral es un poco mas estrecho que en los cortes prac- ticados en la regién cervical. Pero ha conservado su forma trian- gular, y su didmetro transversal es superior siempre a su didmetro an- teroposterior. En cuanto a la medula, esti relativamente reducida: corres- ponde en el corte IV a Ja medula dorsal y en el corte V a la parte inferior del engrosamiento lumbar. El corte VI pasa por la segunda lumbar. El conducto vertebral se ha ensanchado considerablemente; su didmetro transversal, que media 22 mm solamente en el corte V, al- canza en éste go y 32 mm. Es verdad que el corte se efectué aqui a nivel del agujero de conjuncién y que seria menos ancho si hubiera sido practi- cado, como en la figura V, a nivel del pediculo, La medula es muy pe- quefia, pues nos hallamos a nivel del cono terminal, donde se adelgaza ré- pidamente. A su alrededor se ven numerosos fasciculos radiculares, que formaran mds abajo las raices ante- riores y posteriores de los uiltimos nervios lumbares y de los sacros. El corte VII interesa la cuarta lumbar. El conducto vertebral esta muy alargado transversalmente: al paso que su didmetro transversal mide 34 mm, el anteroposterior no Mega mas que a 15 mm, Aqui volve- mos a encontrar, como en el estuche dural, los fasciculos radiculares que acabamos de indicar, formando por su reunién la cola de caballo. En cuanto a la medula, ha desaparecido y s6lo esta representada por el filum terminale, situado en medio de los fasciculos radiculares. Fic. 421. — Cuatro cortes horizontales del raquis, que pasan: I (C?), por el atlas. —II (C4), por la cuarta cervical. — II (C'), por la séptima cervical. —IV (D*), por la sexta dorsal.hhttp/tonymanero-disco. blogspot.com En fin, el corte VII pasa por la tercera vértebra sacra. E] conducto vertebral es, como en el corte pre- cedente, muy extenso en sentido transversal, Hasta es un poco mis ancho, midiendo 36 mm en vez de 34. Por el contrario, su didmetro an- teroposterior se ha reducido mucho, pues no mide més que 8 mm. El conducto vertebral, que toma aqui el nombre de conducto sacro, esta, como se ve, muy aplanado de atris adelante. En su centro se ve el liga- mento coccigeo de la medula; a la derecha y a la izquierda del liga- mento, los tltimos nervios sacros y el nervio coccigeo, con cierto nui- mero de venas intrarraquideas dis- persas, La forma y las dimensiones del conducto vertical estin més 0 menos modificadas en las desviaciones raqui- deas que van acompafiadas de una deformacién de las vértebras. De poca importancia, ordinariamente, cuando se trata de una desviacién_primitiva, por ejemplo, en la escoliosis, estas modificaciones de forma y dimensiones del conducto vertebral pueden, en los casos de desviacién secundaria, y en particular en las fracturas del raquis y en el mal de Pott, alterar més o menos el funcionamiento de la me- dula y complicarse con pardlisis, a ve- ces graves. Por eso, en las fracturas (figura 423) se puede ver, a causa del acabalgamiento de los fragmentos, el conducto reducido a tales _dimensio. nes que Ja medula esti comprimida, y a veces hasta aplastada. Por eso tam: bigén, en el mal de Pott, un absceso que forma relieve en el interior del conducto (fig. 424), 0 fungosidades de- sarrolladas en el tejido celulograsoso epidural, pueden estrecharlo hasta el punto de comprimir la medula y pro- Vocar una pardlisis (pardlisis péttica) Afiadamos, sin embargo, que las pa- rilisis pétticas no resultan siempre, como se ha creido por largo tiempo, va Fic, 422. — Cuatro corteshorizontales del raquis, que pasan: V (D®), por la duodécima dorsal. — VI (L#), por Ia segunda lumbar. — VII (L‘), por la cuarta lumbar. — VIII (S*), por Ia tercera pieza sacra.http:/tonymanero-disco. blogspot.com, CONDUCTO VERTEBRAL CO! SU CONTENIDO 558 de una compresién medular por el absceso 0 masas fungosas, pues pueden también reconocer por causa (y para cicrtos autores hasta seria lo mds frecuente) la propagacion de 1a infla macién a la medula 0 a sus envolturas (fig. 425). 3° Paredes.—El conducto vertebral esté formado, por delante, por la cara posterior de los cuerpos y de los discos intervertebrales, cubiertos por el ligamento vertebral comtin posterior; por detrs, por las laminas vertebrales y los ligamentos amarillos; por los Iados, por fin, por la serie de pediculos y los agu- jeros de conjuncién Por mediacién de estos wlti mos, el conducto vertebral est en comunicacién con el exterior. Re- sulta de ello que puede, en ciertos casos, ser invadido por productos patolégicos venidos de fuera; por esta via es, por consiguiente, por donde los quistes hidatidicos y los abscesos prevertebralespenetran algunas veces en el conducto y van 2 comprimir la medula. De las cuatro paredes del con- ducto raquideo, la pared posterior es la més débil. Est4 constituida, como acabamos de ver, en parte por elementos dseos (laminas ver- tebrales) y en parte por membra- Fie. 488 FE ee ea” -palkcury uP Gats?” antral de Bil ciedata, Gor nas (igamentos amarillos. Ahora Gctmnce por la sida del fhgmenta inferior, y por bien, en la regién dorsal las lami- 745 por el arco posterior de la vértebra suprayacente nas estén proximas ¢ imbricadas y, (egdin Forcue). por esta causa, la cavidad raqui- dea esta suficientemente protegida, pero no ocurre lo mismo a nivel de las dos regiones cervical y lumbar: en estas dos porciones de la columna vertebral, y mas particular- mente en la regién lumbar, como veremos més adelante, las laminas estin separadas una de otra, y en este punto es facil penetrar en el conducto vertebral con un instru mento punzante o cortante, atravesando tan sélo los ligamentos amarillos. 4° Vias de acceso.—El conducto raquideo es accesible por la via posterior, después de la reseccién de su pared posterior: el cirujano separa primeramente las apéfisis espinosas y las liminas de su revestimiento fibromuscular y las reseca en se- guiaa con la pinza sacabocados. Esta operacién leva el nombre de laminectomia. 2. MENINGES RAQUIDEAS Las meninges raquideas no son més que Ja continuacién de las meninges cranea. les, Esta unidad anatémica de todo el aparato meningeo se comprueba y afirma en patologia, ya que las lesiones de las meninges raquideas son idénticas a las de las me ninges craneales: reconocen la misma etiologia general, se manifiestan por las mismas reacciones patoldgicas (1) y, por ultimo, coexisten ordinariamente con aquéllas. El es- (1 Ciertos autores han considerado el signo de Kernig como especial de las lesiones de las meni inales; se observa igualmente en los casos de. lesidn de las meninges cerebrales cuandy. la inflamac S0.propaga a las meninges raquideas y alos ervios radiculates, ‘Recordemos que este sieno, cuyo. valor desde el punto de vista del diagnéstico de la meningitis es hoy univercalmente reconocido, consiste. en. [a imposibitidsd para el enfermo de conseguir I extensién completa do las niernas evando se fe hace sentar