TEXTO N2

Descripcin y caractersticas generales del Trastorno por Dficit de la Atencin. Dr. Juan Contreras Vera Docente de la Pontificia Universidad Catlica de Valparaso de la Carrera de Educacin Diferencial Especialista en Neuropediatra, Universidad de Valparaso, Chile. Magster en Neurociencias y Biologa del Comportamiento, Universidad de Sevilla, Espaa. Desde que en 1966, Clement introdujo el trmino disfuncin cerebral mnima para hacer referencia a algunos desfases del desarrollo psicomotor con alteraciones conductuales o fenmenos deficitarios en el rendimiento acadmico, describindose algunos dificultades motores especficos en algunos estudiantes muy particulares, donde se reconoci un componente orgnico que no era determinable por los procedimientos habituales de evaluacin, hasta la fecha en que se utiliza el trmino de Trastorno de Dficit Atencional, han hecho que la variabilidad de conceptos y definiciones que se han establecido para este cuadro, sea una fuente de inspiracin para que muchos profesionales realicen estudios sobre l. En la actualidad las caractersticas del trastorno se establecen utilizando el Manual Estadstico y de Diagnstico Psiquitrico DSM IV-TR (American Psichyatric Association) del 2004 y el CIE-10 (Clasificacin de los trastornos mentales de acuerdo a los criterios de la OMS). En el primero, se entiende como un patrn persistente de desatencin y/o hiperactividad-impulsividad, lo cual debe producirse en, al menos dos situaciones (colegio, casa) e interferir en actividades sociales, acadmicas con sensacin de aversin a todo lo que requiera esfuerzo mental sostenido, despus de los 7 aos. (13), mientras que en el segundo se habla de un grupo de trastornos caracterizados por un comienzo precoz, la combinacin de un comportamiento hiperactivo y pobremente modulado con una

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marcada falta de atencin y de continuidad en las tareas presentndose en las situaciones ms variadas y persistentes a lo largo del tiempo. Segn la edad existe variacin en la sintomatologa que presentan, en escolares hay gran hiperactividad, no pueden estar sentados, trajinan objetos y hablan mucho y en adolescentes y adultos se manifiestan con sentimientos de inquietud al desarrollar una actividad sedentaria tranquila. Adems se ve la impulsividad como impaciencia, dificultad en aplazar respuestas, de esperar turno, hacer comentarios fuera de lugar e inmiscuirse en los asuntos del resto. Los sntomas empeoran en situaciones que exigen atencin o esfuerzo mental sostenido en especial en aquellas actividades de mayor demanda atencional que no son atractivas o interesantes para l o ella y pueden ser mnimos cuando existe un ambiente ms estructurado, situacin nueva o actividades interesantes cotidianas como lo son ver TV o jugar video juegos. (13). Lo anterior referido a la problemtica en el aula, lleva a entender que los estudiantes con TDA son capaces de aprender, pero de una manera diferente utilizando estrategias muchas veces espontneas, no planificadas, tratando de organizarse en torno a estmulos que son ms llamativos para l, sin la necesaria reafirmacin de que eso es o no importante para su aprendizaje. Si consideramos slo las caractersticas de los estudiantes con falta de atencin encontramos las siguientes: Frecuentemente falla en dar atencin cercana a detalles o comete errores por no fijarse en trabajos de la escuela o en otras actividades. Frecuentemente tiene dificultades en mantener la atencin en trabajos o en otras actividades. Frecuentemente parece no escuchar cuando se le habla. Frecuentemente no sigue las instrucciones o falla en terminar las cosas.

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Frecuentemente tiene dificultad en organizarse. Frecuentemente evita situaciones que implican mantener un nivel constante de esfuerzo mental. Frecuentemente pierde cosas y se distrae con estmulos externos. Frecuentemente es olvidadizo de actividades diarias.

Mientras que cuando se asocia a hiperactividad e impulsividad podemos encontrar adems las siguientes caractersticas: Frecuentemente est inquieto con las manos o los pies o no puede quedarse sentado por mucho tiempo. Frecuentemente se levanta de su lugar en clases. Frecuentemente est activo en situaciones en que es inapropiado. Frecuentemente tiene dificultad en hacer cosas en forma tranquila. Frecuentemente habla en forma excesiva. Frecuentemente responde antes de que la otra persona termine. Frecuentemente tiene dificultad en esperar su turno e interrumpe conversaciones o las clases. Finalmente en la sala de clases podemos encontrar que los estudiantes en lo referente a la falta de atencin y concentracin, pierden el rumbo de la tarea parecen estar en otro mundo, con su mirada perdida, no captan la informacin contenida en la explicacin del docente, les es muy difcil mantener informaciones en forma lineal y secuenciada, pierden detalles esenciales de la informacin al recibirla y procesarla en forma desordenada. Lo que se ha aprendido no aparece cuando lo necesitan. Su memoria es vaga, dispersa, esto les impide realizar un conjunto de actividades que requiera una tarea, cambian rpidamente las primeras impresiones de las informaciones que reciben. Es por esto que, pueden aparecer borrando y cambiando todo lo que realizan ya que lo

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que ven y lo que escuchan no siempre es procesado junto, cuando se les solicita que realicen algo en un tiempo corto y determinado pasan largos perodos tratando de encontrar informacin sin obtener resultados. No reaccionan de inmediato. Entonces, el trabajo escolar les consume mucho esfuerzo y les agota rpidamente, no logran evocar conceptos para nominar y describir situaciones, ya que necesitan un perodo ms largo para poder identificar cual es la informacin necesaria. Pueden dar grandes sorpresas de eficiencia cuando se les otorga un plazo de tiempo ms largo para elaborar sus respuestas y es caracterstico en estos estudiantes que cada vez que reciben una instruccin la repitan en forma oral, de modo de fijar los detalles especficos de lo que estn escuchando. (2), (6). Tomando en cuenta lo anterior el DSM IV TR clasifica el TDA en: 1. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad tipo combinado: Desatencin por al menos 6 meses e hiperactividad-impulsividad sobre 6 meses. 2. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, con predominio de dficit de atencin: Desatencin por 6 meses o ms, pero menos de 6 meses de sntomas de impulsividad. 3. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, con predominio hiperactivo-impulsivo. Sntomas de hiperactividad-impulsividad predominan por lo menos durante 6 meses. Dado lo anterior, los sntomas de un TDA, como hemos descrito, se presentan no slo en la sala de clases sino tambin en el hogar y con sus pares; de esta forma estos estudiantes interfieren con las rutinas y las horas de dormir en su familia, se siente rechazado y baja su autoestima, no los invitan a eventos sociales como

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cumpleaos, molestan a otros estudiantes, sienten que no son inteligentes y los otros estudiantes refieren que generalmente hacen trampas en los juegos. La prevalencia de TDA es de alrededor del 3 al 5 %, 0,9% para el tipo combinado, 2,5% del tipo Hiperactivo-Impulsivo y 1,3% del tipo Inatencin, mayor frecuencia en hombres que en mujeres en una proporcin de 5:1, presenta agregacin familiar, pues se incrementa 5-6 veces su frecuencia en personas que tienen como parientes de primer grado a afectados. Adems, en gemelos monocigticos se ha descrito una concordancia del 51%, y en dicigotos, del 33%, con lo cual se estim una herencia de 64%. Estudios ms recientes informan de una heredabilidad de 78%, siendo el gen transportador o del receptor de un neurotransmisor llamado Dopamina los ms estudiados para explicar este fenmeno. En investigaciones en estudiantes adoptados demostraron una proporcin significativamente ms alta del TDA entre los padres biolgicos de estudiantes con hiperactividad (7,5%) que entre los padres adoptivos (2,1%). (2) Alrededor de 50% de estudiantes con TDA mantienen sntomas en la edad adolescente y adulta y estos estn asociados con dificultades educacionales, ocupacionales y sociales significativas, donde predominan la hiperactividad, dficit de atencin, labilidad emocional, temperamento explosivo, hiperactividad emocional, desorganizacin e impulsividad. (6), (7). Adems el TDA presenta una alta comorbilidad con otros trastornos del desarrollo que presentan impulsividad y comportamiento disruptivo, como son el Trastorno de Conducta Infantil (40%), Trastorno de aprendizaje (20%), Trastorno de nimo (30%), Trastorno de ansiedad (25%), con un riesgo 6 veces mayor de alteraciones del desarrollo del lenguaje que la poblacin general. (6). Un aspecto importante de los estudiantes con TDA es que deben ser evaluados y diagnosticados mdicamente, un examen neurolgico permite detectar y/o

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descartar patologas de origen metablico como la adrenoleucodistrofia, epilepsia y sus diferentes tipos y trastornos genticos no detectados. Debido a lo anterior, se hace necesario que la deteccin y manejo multidisciplinario (profesores, educadores diferenciales, mdicos, etc.) de los estudiantes con TDA se realice lo ms precozmente posible. Este es un trastorno que si no es abordado conlleva graves dificultades para el estudiante y su relacin con el ambiente, como lo son los trastornos de conducta, de aprendizaje, trastorno del nimo, abuso de sustancias, desercin escolar y falta de motivacin.

Aspectos Neurobiolgicos Etiolgicamente, se ha determinado la presencia de una disfuncin en las funciones cognitivas de la corteza prefrontal, las cuales se ven afectadas en pacientes con TDA. Diversas investigaciones, sugieren que la alteracin de los circuitos frontoestriales, puede explicar muchos de los sntomas observados en TDA. De estos, los trabajos realizados con tcnicas de neuroimagen estructural han encontrado una reduccin global y regional del metabolismo cerebral medido con Tomografa por emisin de positrones cerebral en adultos que presentaron hiperactividad en la niez. Las mayores reducciones del metabolismo se localizaron en Corteza Premotora y Corteza Prefrontal Superior, disminucin del tamao de la Corteza Prefrontal Orbital Izquierda en Adultos con TDA nunca tratados y una disminucin en el volumen de varias regiones del cerebro, entre ellas regiones del lado derecho de reas prefrontales del cerebro, ncleo basales en estudiantes con TDA. (1), (2). En base a lo anterior, la corteza prefrontal zona del cerebro ms afectada en el TDA, desempea normalmente un papel muy importante en el desarrollo de las

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funciones ejecutivas, se organiza en torno a tres circuitos (Fig. 1), el dorso lateral que interviene en la conducta ejecutiva, el orbitofrontal (anterior) que interviene en la conducta social y el cingulado anterior en los aspectos motivacionales, todos los cuales permiten que estas funciones participen en la regulacin de la atencin, inhibiendo comportamientos impulsivos o inapropiados, utilicen la memoria de trabajo para planear, organizar y dirigir el comportamiento del individuo lo cul es muy importante para la autorregulacin del comportamiento propio, adems esta rea del cerebro participa en la alternancia de pasar de una actividad a otra, flexibilidad de respuestas apropiadas a las demandas de un contexto variable que no admite respuesta rutinarias, resolucin de problemas, formular conceptos abstractos y favorecer la curiosidad y la motivacin. (2), (11), (12).

CORTEX PREFRONTAL DORSO LATERAL CORTEX PREFRONTAL ANTERIOR CORTEX PREFRONTAL VENTRO LATERAL

Figura N: Circuitos regionales de la corteza prefrontal. Por otra parte, existen tres componentes que ayudan en el control de las funciones ejecutivas, el primero se refiere a la actualizacin, que implica la monitorizacin, la manipulacin y la actualizacin de la informacin con la memoria, el segundo se refiere a la inhibicin, que es la capacidad para inhibir de forma deliberada la produccin de respuestas predominante automticas

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cuando la situacin lo requiere y en tercer lugar la alternancia que es la capacidad de cambiar de manera flexible entre distintas operaciones mentales. As entonces, la corteza prefrontal permite la representacin selectiva y temporal de la informacin relevante para la tarea, acta como un sistema de atencin global donde los estudiantes con TDA presentan distintas dificultades en los diversos tipos de atencin. Las ms afectadas son en primer lugar, la atencin selectiva o focal, referida a la capacidad de realizar un anlisis de los elementos constitutivos de cada estmulo o seal, desconexin con el estmulo, cambio de foco a un nuevo estmulo y prestar atencin al nuevo estmulo, como por ejemplo darse vuelta cuando alguien lo llama, atender cuando el profesor refiere copiar de la pizarra, todas caractersticas donde la N-adrenalina es el neurotransmisor principal. En segundo lugar encontramos a la atencin sostenida o vigilancia cuyo neurotransmisor principal es la N-adrenalina y la Dopamina, este tipo de atencin nos permite realizar una accin prolongada por la inhibicin de respuestas automticas y realizar anlisis de datos para la preparacin de la respuesta, como por ejemplo, responder una prueba de desarrollo en forma escrita, comprender el contendido de un texto al leerlo o al copiar de la pizarra lo que est escrito.(3), (4), (11), (12). Deteccin en el aula de Trastorno por Dficit de la Atencin. En la actualidad el diagnstico de TDA es eminentemente clnico y es realizado por profesionales mdicos, utilizando como criterios las caractersticas de los menores segn el DSM-IV TR e informes y pautas entregadas por Profesores, Psiclogos y/o Psicopedagogos, que permiten de alguna manera entregar aspectos neuropsicolgicos que son sensibles al desempeo atencional y que van en apoyo al proceso diagnstico, aunque su confiabilidad va a depender de la habilidad que tenga el profesional para su valoracin. (13).

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Toda exploracin diagnstica debe tomar en cuenta e implicar: 1. Descripcin del comportamiento del estudiante. Antecedentes del desarrollo, para descartar exigencias inadecuadas. Existencia de familiares consanguneos con trastornos similares. Caractersticas de la familia que pudieran estar favoreciendo la expresin del trastorno o que pudiera ser reforzada como factores positivos para superarlo. Estas caractersticas se refieren a su estructura, funcionalidad, estilos de relacin, recursos para enfrentar el estrs, etc. Caractersticas de la escolaridad o escuela al que asiste el estudiante que pudieran estar favoreciendo la expresin del trastorno o que pudiera ser reforzada como factores positivos para superarlo: sistema pedaggico, disciplina, relacin del estudiante y/o sistemas educativos excesivamente rgidos o desestructurados. 2. Descripcin de la conducta del estudiante en la escuela, puede utilizarse un cuestionario para ser respondido por el profesor (a). 3. Evaluacin mdica, a travs de una evaluacin y entrevista con el menor, evaluacin neurolgica, funciones corticales superiores, capacidades atencionales, memoria, funciones ejecutivas, comorbilidad, etc. 4. Exploracin Psicolgica y Psicopedaggica: Es necesaria para el diagnstico diferencial o de trastornos asociados: psicometra, test de atencin, test proyectivo, observacin del comportamiento en grupo de pares, test de deteccin de trastornos del aprendizaje. No obstante lo anterior, el profesor en el aula requiere contar con parmetros que le permitan con mayor precisin pesquisar las caractersticas de los menores con TDA. En este sentido la escala de evaluacin de Conners, es un cuestionario

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que se utiliza diariamente como una forma de entregar informacin concreta de las caractersticas de los estudiantes en el caso de los profesores como de los hijos en el caso de los padres. Existen diferentes versiones y ediciones de esta escala, la escala de evaluacin de Conners abreviada para profesores y disponible en Internet que consta de 10 tems los cuales deben ser completados con una valoracin de 0 a 3 puntos, siendo el valor 0 el correspondiente a la ausencia del tem observado y el valor 3 para la presencia constante y habitual, permitiendo entonces definir si la caracterstica se encuentra nada poco bastante o mucho en el menor. Las caractersticas a observar en el menor son: Inquieto, hiperactivo. Excitable, impulsivo. Perturba a otros estudiantes. No termina lo que comienza. Constantemente movindose en la silla. Desatento, fcilmente distrctil. Debe satisfacrsele pedidos de inmediato, se frustra fcilmente. Llora fcil. Frecuentemente cambios de humor rpidos drsticos Pataletas, conducta explosiva e impredecible

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El puntaje mximo de esta escala es de 30 puntos: De 0 a 10 puntos El estudiante no presenta dificultades en la sala de clase. El estudiante es Normoactivo. El estudiante es Hipoactivo. El estudiante es Hiperactivo situacional. El estudiante presenta dificultades atencionales. El estudiante es muy Hiperactivo. El estudiante es Disruptivo. El estudiante presenta dificultades atencionales.

De 10 a 20 puntos

De 20 a 30 puntos

A mayor puntaje obtenido dentro de los cinco primeros tems en la escala, entrega indicios de altos niveles de actividad motora. Alto puntaje obtenido en el tem 6, demuestra un indicio claro de un posible problema atencional. A mayor puntaje obtenido en los tems 7 al 10, indica indicios de posibles problemas emocionales asociados.

Los datos que el profesor entrega a travs de estas pautas son una fuente de informacin para el mdico, el cul puede tomarlas en consideracin o solicitar informacin complementaria, para lo cul existen las escalas de evaluacin de Conners ms extensas y estandarizadas para padres y profesores, adems de pruebas de evaluacin de la capacidad atencional y funciones ejecutivas. Todo lo anterior permite que los estudiantes con TDA puedan ser abordados de manera multiprofesional para su tratamiento y manejo de sntomas, mejorando su calidad de vida, sus procesos de aprendizaje y su relacin con su familia y sus pares.

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