i FICHA EPIDEMIOLGGICA Y SOLICITUD DE ESTUDIOS DE LABORATORIO COVID-19 Establecimlente de Salud FOQUE AGUILERA ENA VISTAVSCZ fd. establecimlento 700189, Redde Salud CHILO Departament SANTACRUZ ‘Municipio SUENAVISTA subsector: pavano (_) rosuico (X) soeyy ono (1) fecha da Netiencin 1/2201 semanas $2 Caso enteado por bosqueda acta St I" Camet de Ldentdad /Cédula de extranjero /Psaporte 3322938 Fecha Nacimiento 22/7/1981 aad Nombresy Aptis {lL SUAREZ MARCO ANTONO sexo FC) (OC) tdbnicacidn inca iN FECA Pals de procedencia BOLIVIA Residencia actus Departamento SANTACKUZ Municipio SUENAVISTA cae Zana ZONA URBANA Ne Ylefona 73622526 Ses mena de edd, Nombre del Pare/tar 0 apoderado aefono nm tome Ne ae mee CS om ‘Tuvo contacto con un caso de COVID-19 Fecha de contacto 2021-1205 Rievncnadscontecovnts (EB) s aquema ty2* dons Deri nice Ingeoma refuse Fecha tina desis reida 0 tue Eb renzo 2] fu dagnostcad por COvID-19anteriormente NO) # Fecha gar probable de nec: pats OLA DepartamentoSANTA CRUZ Municplo 8UENAVITA ciudadjtocaiaad SUENAVSTA Aaintomitico (_) statomitke CX) Fecha dein de sintomas0/12202 prima Cree Pedday fo daminucén dl otto CX pra reratone Coes CRS Gets 1 edisminucién del gusto (i Jotros (Cx) DOLORRETROOCULAR Exadascuatdeipaclents(3lextiefave (CE) cateo/Grave () falecto =) Fecha de dtuncon ‘indrome Diasec: yy) BAsINeumonia(—) one espectear (—) EEN Ambultore(X.) Interado (—) Luger deabamente COMICIUO Fechade lamlento 1312202 verlainnctria HOTT Teananenine (W) 3 Fecha de ingress ar Presnta Norresents ((X) Diabetes ‘pesad_(—) tnfermedad nena cries (T) emberazo (TT) wiperensinanenas (7) Entered encTlen J Fatermedadcariiaca (J termedaa neepatre ote Setomé muestra =, Thede Hispado Hisopade . paralaboratarc: C5!) *® gqucara: 9 nsoteringeo C2) compinado () 9% (1) Nombre de Lab. que procesa la muestraAd. C5, ROQUE AGUILERA ANTIGENO (QUENA VISTAS) fechadetomade muestra 13/2/2021 fecha de envio 12/122021 ‘bservaciones Método de Diagnéstco; RF-PCRENTIEMPOREAL _(__)__PRUEBAANTIGENICA Co) er-rercenocrenr OC Resultado de laborer; rosimvo (CK) Neearvo — (_) Fecha 13/12/2021 Nombresy Apelor: SIOVANNATORO OSINAGA Tehce {ste formulae ene el ardcter de declracénjurada que relza fl personal de sue, centiene Informacin sujeta + viglanca ‘pldemiolégca, por eta razon debe ser lenadacorecamente en fa yseo Sel ce tess las secelones necesarias y enviadas oportunamente.