i FICHA EPIDEMIOLGGICA Y SOLICITUD DE ESTUDIOS DE LABORATORIO COVID-19 Establecimlente de Salud NICOLAS ORTIZYOTALA: YOTALAICHQ fd. Establecimlento 102088, Redde Salud §£005 SALUD VLRURAL Departamento CHUQUISACA Municipio YOTALA subsector: pavano (_) rosuico (X) soeyy ono (1) fecha da nettencin 7/2203 samana ideale $1 Caso enteado por bosqueda acta St I" Camet de dentdad /Cédula de extranjero /Psaporte 3498100 Fecha Nacimlento_ 24/08/1982 rand 4 Nombresy Apellidos CANO ARENAS INGD sexo F Cx) w(—) idenciacn diica cuit Pals de procedencia BOLIVIA Residencia actual Departamente — GIUGUISACA unico YOTALA calle SANTAANA Zana SANIAANA Ne Teléfono 73465218 Ses menor de edd, Nombre del Pare/tare 0 apoderado aefono nm OE femme NE) wae) mee CE) om CD ‘ave contacto con un caso de COMID-18, (a) = Fecha contacto ruevacnade contracovo-19 no (1) Equa 12 dove Dai nic Ingeoma refuse Fecha ima dossrecide 17/06/2022 x] | Sinopnarm % [retreat] _wodera x | Bo | Siopharm x [fefewrao @[ Per Fue dagnostieado por COVID-A9 anterarmente Wa) # Fecha Lugar probable de infecctn: pais BOLI Departamento CUQUISACA Municipio YOTALA Cludad/locaidnd SANTANA ‘antomtio (_) sintomateo (x) Fecha delice de sntmas_ 1122023 = Jpergunta (Crete Dresrirtorta C Jwiatias GIMME Ge Jcetatea © (GC) érdday | odsminuctén det otato (__)Pérdday /odsminuctén del gusto (owes (__) Exadascuataeipacens (Gl gatiefave (CE) cateo/Grave () falecto (Fecha de dtuncon ‘indrome Diasec: yy) BAsINeumonia(—) one espectear (—) EEN Ambultore(X.) Interado (—) Luger deabamente COMICIUO Fechade lamlento 2012202 verlainnctria HOTT Teananenine (W) 3 Fecha de ingress ar Presnta Nopresenta (_) Diabetes besad_(—) tnermedad nena crniea (T) emberazo (CC) wipereninarenas (7) Entered encTlen TT Fatermedadcardiaca (J termedaa neepatora ote Setomé muestra =, Thede Hispado Hisopade . paralaboratarc: C5!) *® gqucara: 9 nsoteringeo C2) compinado () 9% (1) Nombre de Lab. qu process a muestralAS. HOSPITAL NICOLAS ORTIZ YOTALA YOTALAICHO) Fecha de toma de muestra 20/12/2023 fecha de envio 2/12/2023 ‘bservaciones Método de Diagnéstco; RF-PCRENTIEMPOREAL _(__)__PRUEBAANTIGENICA Co) rr-rencenocrenr OC Resultado de laborer; rosimvo (CK) Neearvo — (_) Feeha 20/12/2023, Nombresy Apelor: YESEMIA QUE SALAZAR Tehce {ste formulae ene el ardcter de declracénjurada que relza fl personal de sue, centiene Informacin sujeta + viglanca ‘pldemiolégca, por eta razon debe ser lenadacorecamente en fa yseo Sel ce tess las secelones necesarias y enviadas oportunamente.