Instituto Mexicano del Seguro Social

Formato de Incorporación para las Personas Trabajadoras del Hogar

Clave del trámite Fecha de solicitud del trámite Folio

AFIL-02D 10/11/2023
848386
DD MM AAAA
(*)Datos opcionales
I. Datos generales de la persona trabajadora del hogar

I.1 Datos Personales I.4 Domicilio

1. CURP: FALT870909MDFRPN01 10. Código postal: 04000

11. Estado: DISTRITO FEDERAL

2. Nombre (s): TANYA MARIA
12. Municipio o Alcaldía: COYOACÁN
3. Primer Apellido: FRAGOSO
13. Colonia: VILLA COYOACÁN
4. Segundo Apellido: LOPEZ
14. Calle: CJON TRUENITOS
5. Sexo: 1. Hombre X 2. Mujer 15. Número exterior: 91
6. Fecha de nacimiento: 09/09/1987
DD / MM / AAAA
16. Número interior: ---

I.2 Lugar de nacimiento I.5 Información de cotización

7. Estado: DISTRITO FEDERAL 17. Salario : $ 250.00

8. País: MEX 18. Periodo de cobertura: MENSUAL

I.3 Número de seguridad social

9. NSS: 02168741342

I.6 Periodo de incorporación

19. Fecha de cobertura: 01,04,06,08,11,13,15,18,20,22,25,27,29 del mes de Diciembre de 2023

Contacto:
Paseo de la Reforma 476, P.B.
Col. Juárez, Alcaldía Cuauhtémoc
C.P. 06600 CDMX
Tel. 800 623 23 23
http://www.imss.gob.mx/contacto
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II. Datos generales de la persona empleadora

II.1 Datos personales II.2 Cuotas obrero patronales
20. Nombre(s) 21. Apellido paterno 22. Apellido materno 23. Persona 24. Trabajador
empleadora

JORGE ALFREDO ROBLES GOMEZ $ 753.49 $ 103.78

II.3 Domicilio
25. Código 26. Estado 27. Municipio o 28. Colonia 29. Calle 30. Número 31. Número
postal Alcaldía

DISTRITO BARRIO DEL

04330 COYOACÁN TOUSSAINT 44 1
FEDERAL NIÑO JESÚS

Cadena Original: ||Invocante: portalimssdigital|Tipo de trámite: Incorporación PTH|Fecha:Viernes 10 Noviembre 2023 06:33:38 PM|Nombre del patrón:JORGE ALFREDO ROBLES
GOMEZ|CURP del patrón:ROGJ530903HDFBMR01|Periodo de aseguramiento:202312|Nombre del trabajador:TANYA MARIA FRAGOSO LOPEZ|CURP del
trabajador:FALT870909MDFRPN01|Número de Seguridad Social:02168741342|Salario:$250.00

Sello Digital: 1hBscU9y1QLtAYhKUK0FTFq8JfMsH/TSOtyKqoW5YY5D3czo+0oet3BFWr8iSkvGPoBKHM/pmG2IJstZOnCBtb3Im5FYdIeNI6qALvyHgWq+iEtyZ5QXf42cCgWkP8Q7TMlTjEPr

doq+d2Z74kcbyjkVH5utC8IKqLBuGbkNA0W7VaNH7+EZx9WLijN4chAm7aZ9tImf5GA9yD74znd9/AbHgzG2VgaTNlM4badtrP3DYB2tNUKniWoZ885MdnMu//XZ//tjoxCq49hISTl
d3EQyqmahA15AzLbj88rxuYWHRLRyzMOSEOQv6rFxtz6QQ5RU3hXX1GbznbLr2H8/pA==
Secuencia Notarial: 00000000000000000001

Número de Serie: 7a297361-0207-44ec-9d51-e1cc436bd553

Contacto:
Paseo de la Reforma 476, P.B.
Col. Juárez, Alcaldía Cuauhtémoc
C.P. 06600 CDMX
Tel. 800 623 23 23
http://www.imss.gob.mx/contacto
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Incorporación para las Personas Trabajadoras del Hogar

Fecha de expedición 10/11/2023 Folio 848386
Datos de la persona trabajadora del hogar
Nombre NSS CURP
TANYA MARIA FRAGOSO LOPEZ 02168741342 FALT870909MDFRPN01
Datos de la persona empleadora
Nombre
JORGE ALFREDO ROBLES GOMEZ
Fecha de cobertura
01,04,06,08,11,13,15,18,20,22,25,27,29 del mes de Diciembre de 2023
Información del pago
Periodo de
MENSUAL
cobertura
Firma de la persona trabajadora del hogar Firma de la persona empleadora Cuota
$ 103.78
Entregué la cuota Recibí la cuota trabajador
Comprobante de la persona empleadora

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Fecha de expedición 10/11/2023 Folio 848386
Datos de la persona trabajadora del hogar
Nombre NSS CURP
TANYA MARIA FRAGOSO LOPEZ 02168741342 FALT870909MDFRPN01
Datos de la persona empleadora
Nombre
JORGE ALFREDO ROBLES GOMEZ
Fecha de cobertura
01,04,06,08,11,13,15,18,20,22,25,27,29 del mes de Diciembre de 2023
Información del pago
Periodo de
MENSUAL
cobertura
Firma de la persona trabajadora del hogar Firma de la persona empleadora Cuota
$ 103.78
Entregué la cuota Recibí la cuota trabajador
Comprobante de la persona trabajadora del hogar

Contacto:
Paseo de la Reforma 476, P.B.
Col. Juárez, Alcaldía Cuauhtémoc
C.P. 06600 CDMX
Tel. 800 623 23 23
http://www.imss.gob.mx/contacto