Bi Fundacion para la Proteccién de la Nifiez, LAR CARTA DE AUTORIZACION DE USO DE IMAGEN (ADULTO) Fundacién para la Proteccién de la Nifie2, LA.P. Av. México Coyoacan # 350, colonia General Anaya Alcaldia Benito Jusre2, C.P. 03340 COMX Yo, Azue G Identificéndome con credencial de elector vigente, con nimero de folio or de la cual anexo copia legible, por medio de la presente y de acuerdo con la Ley Federal de Proteccién de Datos Personales y 3! avico de privacidad de fo Fundacién para ta Prot ta Nifez, LAP. (en adelante FPN}, asi como la Ley Federal del Derecho de Autor y de su respectivo reglamento, manifiesto mi libre voluntad de ceder, a titulo gratuito, todos y cada uno de los derechos patrimoniales de mis datos personales graficos y sonoros a favor de FPN. Desde este momento, seffalo que mis datos personales gréficas y sonoros (independientemente de la forma o medio en que estén contenidos, reflejades, reproducidos 0 almacenados) contemplarén de manera enunciativa mas no limitativa: Fotografias y grabaciones cen audio y video. Reconozco que cedo estos derechos voluntariamente, de manera enunciativa més no limitativa y con Independencia de los fines establecidos en el Aviso de Privacidad de FPN, para: I fines editoriales, publicitarios, promocionales y cualquier otro material de apoyo que FPN considere necesario, I) fines de rendicién de cuenta de FPN, Il) Ser usado en cualquier medio de prensa, televisién, radio, electrénico y/o en internet: sitio web, asi como todos los servicios en linea relacionados, y 1V) ser distribuido o reproducido en los Estados Unidas Mexicanos 0 en el extranjero por cualquier medio. Lo anteriar a fin de que la FPN realice dicho uso por si mismo o a través de un tercero (aliado de la FPN) por asf convenir a sus intereses, sin recibir compensacién alguna y durante el tiempo que la FPN considere conveniente; respetanda en todo momento mis derechos e integridad. Por todo lo anterior, en este acto, ratifico la presente autorizacién voluntaria y gratuita, para la utilizacién, reproduccién, transmisién y retransmisién de mis datos personales gréficos y sonoros, es decir, de mi imagen, asi como la fijacién de las mismos de acuerdo con lo antes mencionado; reconociendo que desde este momento que la FPN seré el nico titular de los derechos patrimoniales a que haya lugar, sirviendo la presente para llevar a cabo cualquier formalidad necesaria ante cualquier autoridad correspondiente Atentamente, Firma: Nombre completo del firmant Fecha: 24 mbre - Imagen que corresponde a un beneficiario dei donativo en especie de: TE ‘Organizacién aliada:| ihr il Chir i Si tiene preguntas sobre el uso de sus datos personales graficos y sonoros favor de comunicarse con Miriam Centeno Sebastian, coordinacién general, Fundacién para la Proteccién de la Nifiez, I.A.P., coordinacion@infanciamexico.org y contacto@infanciamexico.org AVE. MEXICO COYOACAN # 350, COLONIA GENERAL ANAYA, ALCALDIA BENITO JUAREZ, C.P. 03340 CDMX TELEFONOS: 5556042458 Y 5556041653