SISTEMA INTEGRADO DE GESTION Codigo: FOR-SIG-PETAR-003

Versión: 01
PERMISO DE EXCAVACIÓN Y ZANJAS
Fecha Aprob. 1/4/2021

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC

OBRAS CIVILES Y TELECOMUNICACIONES S.R.L. 20530592520
DOMICILIO (Dirección, distrito, provincia, departamento) ACTIVIDAD ECONOMICA
PJ. ENRIQUE PALACIOS MZ. "O" LT. 10E - BARR. SAN FRANCISCO - HUARAZ - HUARAZ - ANCASH OBRAS CIVILES Y TELECOMUNICACIONES

PERMISO PARA EXCAVACIONES Y ZANJAS

Fecha: / / Hora Inicio: Hora Fin:

Ubicación:

Actividad a realiza:

Descripción del Trabajo:

Dimensiones: Largo:_______(m) Ancho:_______(m) Profundidad:_______(m)

Personal Autorizado
Nombre y Apellidos Firma S T
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Suelo y Sostenimiento
Suelo: Sostenimiento:
Estable (Muy Cohesiva: 90°) No necesita
Tipo A (Cohesivo, Estable: 53°) Inclinado
Tipo B (Estabilidad Media: 45°) Banqueado
Tipo C (Estabilidad Baja: 34°) Apuntalado

Descripción del sostenimiento:

Controles
Si N/A Si N/A
Instalaciones subterráneas Perímetro cercado y con letreros
Instalaciones aéreas Vigías para trabajos con equipos
Edificaciones y estructuras vecinas La excavación se declaró espacio confinado
Accesos con escaleras o rampas Charlas diaria de 10m sobre peligros
Puentes cada 10 metros Diseño aprobado por ing civil o geotecnista
Avenidas de agua previstas y controladas

Firma Residente / Supervisor del Trabajo Responsable del Área

Nombre:______________________ Nombre:_______________________

COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO DE EXCAVACIÓN Y ZANJAS

NOTA: Este permiso sólo es valido por el tiempo especifico, de cambiar las coniciones de trabajo, se debera emitir un nuevo permiso. Debera adjuntarse el ATS de la actividad o tarea. No se debe iniciar ningun trabajo
sin haber cumplido todos los requisitos del PETAR. El original del PETAR debe estar en el lugar del trabajo, una vez finalizado devolver al emisor para su archivo.