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NO APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula)
OBSERVADO
(para el puesto en el que trabaja o postula)
RESTRICCIONES
FECHA DE 12/12/2023
MASCULINO 28147
GÉNERO HISTORIA CLÍNICA
CONCLUSIONES
1 AMETROPIA LEVE NO CORREGIDA OJO IZQUIERDO
2 BRADICARDIA SINUSAL
3 HIPOACUSIA CONDUCTIVA LEVE BILATERAL
NO APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula)
OBSERVADO
(para el puesto en el que trabaja o postula)
RESTRICCIONES
FECHA DE 12/12/2023
Comas, 12/12/2023
Yo MANUEL DAVID FLORES COLLANTES identificado con DNI N° 47797380 con cargo OPERARIO
certifico que he sido informado acerca de la naturaleza proposito de los examenes medicos ocupacionales y
pruebas complementarias que la empresa HERRERA BRANDAN MAXIMO PEDRO - M H EDIFICACIONES
& SERVICIOS solicita, y que todas mis dudas y preguntas al respecto han sido
abusueltas; así mismo, autorizo que los resultados sean entregados a la empresa la cual soy vinculante.
Por lo tanto, en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento, de acuerdo a lo establecido en el ítem
6.6.2 el Documento Técnico: Protocolos de Exámenes Médico Ocupacionales y Guías de diagnósticos de los
Exámenes Médico Obligatorios por Actividad aprobado por la Resolución Ministerial N° 312-2011/MINSA y la
Resolución Ministerial N° 004-2014/MINSA, para que proceda a efectuar los exámenes que correspondan en
relación a los riesgos laborales propios del puesto de trabajo que desempeño en la empresa; asimismo
autorizo la utilización de los resultados conforme el artículo 102° del Decreto Supremo N° 005-2012-TR,
Reglamento de la ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.
De igual manera, autorizo que el Médico Ocupacional obtenga la información de mi historia clínica presente o
anterior, solicitándola directamente a la institución que corresponda, conforme al inciso a) del artículo 25° de
la Ley N° 26842, Ley General de Salud.
(Firma) (Huella
Avenida/Calle/Jirón/Pasaje
Número/Departamento/Interi Urbanización
Alcohol NIEGA - -
Tabaco NIEGA - -
Drogas NIEGA - -
Medicamentos NIEGA - -
Asociado al Trabajo
Enfermedad , Accidente: Año Días de Descanso
Si No
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
Aparato Respiratorio BUEN PASAJE DEL MURMULLO VESICULAR EN AMBOS HEMITORAX. NO RALES.
Aparato Genitourinario PUÑO PERCUSION LUMBAR NEGATIVO BILATERAL. PUNTOS RENOURETERALES NEGATIVOS BILATERALES.
Confirmo que las declaraciones vertidas por mi en la historia médico ocupacional son
12/12/2023
V. CONCLUSIONES RADIOGRAFICAS
HILIOS CONSERVADOS.
SENOS COSTO DIAFRAGMATICOS Y CARDIOFRENICOS LIBRE DE COLECCIONES.
SILUETA CARDIACA E INDICE CARDIO TORACCICO DENTRO DE PARAMETROS CONSERVADOS.
TRAMA BRONCO VASCULAR CONSERVADA.
ESTRUCTURAS OSEAS Y PARTES BLANDAS ADYACENTES DE ASPECTO CONSERVADO.
IX. OTROS
XII.RECOMENDACIONES
1. SE RECOMIENDA EVALUACION ANUAL POR OFTALMOLOGIA PARA MEDICION DE LA REFRACCION.
2. SE RECOMIENDA EVALUACION ANUAL POR CARDIOLOGIA PARA RECOMENDACIONES ESPECIFICAS.
3. ACUDIR A EVALUACIÓN POR OTORRINOLARINGOLOGÍA. NUEVO CONTROL AUDIOMÉTRICO EN 6 MESES.
SALUD OCUPACIONAL
Medicina Ocupacional, Laboratorio
Clínico,Oftalmología,Espirometría,
Audiometría,Psicología,Cardiología,
Flexibildad 1
/ Fuerzas
1
Cader
Muslo
Abdomen
1
Lateral
Total 4
Abduccion
de hombro 1 NO NO
(Nomal 0°
Abduccion
de hombro 1 NO NO
(Normal 0°
Rotacion
Externa 1 NO NO
(0°-90°)
Rotacion
Externa 1 NO NO
de hombro
(Interna)
Total 4
OBSERVACIONES
NINGUNA
12/12/2023
SALUD OCUPACIONAL
Medicina Ocupacional, Laboratorio
Clínico,Oftalmología,Espirometría,
Audiometría,Psicología,Cardiología,
EXAMEN OSTEOMUSCULAR
NOMBRE: FLORES COLLANTES MANUEL DAVID FECHA: 12/12/2023
INFERIORES
Normal No Ninguna
PHALEN
Negativo Ninguna
TINEL
Negativo Ninguna
Normal Ninguna
TEST DE BRAZO
CONDICIÓN DESCRIPCIÓN
Normal Ninguna
INSPECCIÓN
Normal Ninguna
MOVILIDAD
Normal Ninguna
PALPACIÓN
DIAGNÓSTICO OSTEOMUSCULAR
RECOMENDACIONES
HISTORIA OCUPACIONAL
H. 28147
Superfici Subsuelo
FECHA: 12/12/2023
FACTOR RH POSITIVO
Hemograma Completo
GLOBULOS ROJOS 4.69 Hombre: 4.5 - 5 millones/mm3 Mujer: 4 - 4.5 millones/mm3 x10 6 cel/µL
VCM 81 80 - 100 fl
HCM 30 27-32 pg
ABASTONADOS 0 0 - 3% %
LINFOCITOS 35 25 - 45% %
MONOCITOS 6 4-8% %
EOSINÓFILOS 2 0-3% %
BASOFILOS 0 0 - 2% %
OBSERVACIONES
PROTEÍNAS NEGATIVO
NITRITOS NEGATIVO
CETONAS NEGATIVO
SANGRE NEGATIVO
GERMENES ESCASOS
OBSERVACIONES
Glucosa
GLUCOSA 99 70 - 110 mg/dl
SALUD OCUPACIONAL
Medicina Ocupacional, Laboratorio
Clínico,Oftalmología,Espirometría,
Audiometría,Psicología,Cardiología,
Observacion
ANTECEDENTES OCULARES:
Glaucoma - Retinopatía - Ametropía - -
Pterigió
Cataratas - Otro NINGUNO
ANTECEDENTES
SC CC
OD 20/20 -
LEJOS 20/25 -
OI
AGUDEZA VISUAL:
OD 0.50 -
CERCA
OI 0.50 -
O.D.: N/A
EXCAVACION DE DISCO OPTICO :
FONDO DE OJO: O.I.: N/A
MACULA : N/A
EVALUACION POR OFTALMOLOGIA POR MEDICION DE LA REFRACCION PARA USO DE CORRECTORES DE VISION LEJANA
RECOMENDACIONES
FICHA AUDIOLOGICA
41000 12/12/2023
Historia Clinica Ficha Audiológica Fecha
Uso de Ototoxicos X
Otra
PERMEABLE PERMEABLE
CAE : O.I: O.D:
OTOSCOPIA: PERMEABLE,TIMPANO INTEGRO
M.T.: O.I: O.D: PERMEABLE,TIMPANO INTEGRO
250 500 100 200 300 400 600 800 250 500 100 200 300 400 600 800
OI Aéreo 25 20 10 10 15 25 30 10 OD Aéreo 25 20 10 15 15 20 45 10
OI Óseo 0 0 0 0 0 0 10 0 OD Óseo 0 0 0 0 0 0 10 0
Recomendaciones :
CONTROL AUDIOMETRICO CADA 6 MESES
NINGUNA
Observaciones:
I. DATOS GENERALES
Puesto de Trabajo SECUNDARIA COMPLETA Empresa donde HERRERA BRANDAN Fecha de 12/12/2023
III. OBSERVACION DE
DISCURSO: ORIENTACION:
Personalidad: ADECUADA
Afectividad ESTABLE
V.
Area Cognitiva:
NORMAL PROMEDIO. SE ENCUENTRA ORIENTADO EN ESPACIO, TIEMPO Y PERSONA.
Area Emocional:
PACIENTE SUELE MOSTRAR CARACTERÍSTICAS DE PERSONALIDAD TENDIENTE A LA EXTROVERSIÓN, SUELE SER SOCIABLE, ACTIVO Y COMUNICATIVO,
LOGRANDO MANTENER LA BUENA RELACIÓN CON SU ENTORNO LABORAL A PESAR DE QUE EN ALGUNAS SITUACIONES PODRÍA LLEGAR A SER ENÉRGICO
Y DIRECTO EN LA EXPRESIÓN DE SUS EMOCIONES. NO EVIDENCIA ÍNDICES DE ANSIEDAD, NI DEPRESIÒN DE MAYOR RELEVANCIA QUE PUEDAN
INTERFERIR EN SU RENDIMIENTO LABORAL.
VI. APTITUD
DE ACUERDO A SU EVALUACION DE ESTRES, LOGRA ADAPTARSE A LAS DEMANDAS DEL ENTORNO.
VII. RECOMENDACIONES
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA OCUPACIONAL ANUAL.
VIII. RESULTADOS
Apto
I. DATOS
FLORES COLLANTES MANUEL DAVID
APELLIDOS Y NOMBRES:
EDAD: 31 Años
EVALUACION: PreOcupacional
II. MOTIVO DE
EVALUACION PSICOLOGICA OCUPACIONAL A SOLICITUD DE SUS EMPLEADOR.
III. DATOS
PRINCIPALES RIESGOS
GOLPES, APLASTAMIENTO, CORTES, CAÍDAS A NIVEL Y DESNIVEL. INTOXICACIÓN DE TÓXICOS Y GASES.
MEDIDAS DE
EPP ADECUADO
3.2 ANTERIORES
- POSTURA: Erguida
TONO: Moderado
ESPACIO: Orientado
PERSONA: Orientado
PENSAMIENTO:
RACIONAL
PERCEPCION: MULTISENSORIAL
APETITO: ADECUADO
CONSERVADO
SUEÑO:
AFECTIVIDAD: ESTABLE
X. RESULTADOS
Apto
SALUD OCUPACIONAL
Medicina Ocupacional, Laboratorio
Clínico,Oftalmología,Espirometría,
Audiometría,Psicología,Cardiología,
INFORME ELECTROCARDIOGRAMA
NOMBRE DEL PACIENTE: FLORES COLLANTES MANUEL DAVID
Complejo QRS
Segmento ST
Onda T
CONCLUSIONES
BRADICARDIA SINUSAL
RECOMENDACIONES
NINGUNO
INFORME RADIOLOGICO
INFORME
HILIOS CONSERVADOS.
SENOS COSTO DIAFRAGMATICOS Y CARDIOFRENICOS LIBRE DE COLECCIONES.
SILUETA CARDIACA E INDICE CARDIO TORACCICO DENTRO DE PARAMETROS CONSERVADOS.
TRAMA BRONCO VASCULAR CONSERVADA.
ESTRUCTURAS OSEAS Y PARTES BLANDAS ADYACENTES DE ASPECTO CONSERVADO.
CONCLUSIÓN
EVALUACIÓN MÉDICA:
PA: 110/70 mmH FR: 18 x' FC: 60 x' PESO 69.5 Kg. TALLA : 1.67 mt. IMC 24.92
EXAMENES AUXILIARES:
- Audiometría: Oido Derecho : HIPOACUSIA CONDUCTIVA LEVE
Oido Izquierdo : HIPOACUSIA CONDUCTIVA LEVE
LABORATORIO:
Grupo sanguíneo y factor RH Valores
GRUPO SANGUÍNEO B FACTOR RH POSITIVO
Examen completo de Orina Valores
CONCLUSION NORMAL
Glucosa Valores
GLUCOSA 99 70 - 110
Hemograma Completo Valores
CONCLUSION NORMAL
CONCLUSIONES: RECOMENDACIONES
Cie10 Descripción
1. SE RECOMIENDA EVALUACION ANUAL POR OFTALMOLOGIA PARA MEDICION DE LA
H52.7 AMETROPIA LEVE NO CORREGIDA OJO IZQUIERDO REFRACCION.
2. SE RECOMIENDA EVALUACION ANUAL POR CARDIOLOGIA PARA RECOMENDACIONES
R00.1 BRADICARDIA SINUSAL ESPECIFICAS.
3. ACUDIR A EVALUACIÓN POR OTORRINOLARINGOLOGÍA. NUEVO CONTROL AUDIOMÉTRICO
H90.2 HIPOACUSIA CONDUCTIVA LEVE BILATERAL EN 6 MESES.
RESTRICCIONES:
Yo MANUEL DAVID FLORES COLLANTES trabajador de la Empresa HERRERA BRANDAN MAXIMO PEDRO - M H
EDIFICACIONES & SERVICIOS identificado con DNI N° 47797380 y domiciliado en
CALLE ANGEL MORALES 191 COOP SANGARARA - COMAS
NO
SI N APLICA FIRMA
(*) Los mismos que se serán informados al médico ocupacional de la Empresa, a la que postulo o laboro, de la cual soy
vinculante.
NO
SI N FIRMA
APLICA
Informe médico.
La presente autorización se ampara en lo dispuesta en los Artículos 5º segundo párrafo Arts. 13º, 25º 27º y 29º tercer
párrafo de la Ley General de Salud Nº 26842 y en el Artículo 102º del DS 005 – 2012 TR del reglamento de la Ley Nº
29783 de Salud y Seguridad en el Trabajo.
FIRMA HUELLA