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1. DATOS GENERALES
Nombre del Alcalde Municipal: Fono/Cel.:
Departamento: /
Municipio: Fecha llenado formulario: Fecha evento adverso: Hora del evento:
N° Localidades
afectadas:
4. SALUD
4.1. Daños en Servicios de Salud.
Personal de Salud
Nombre del Nivel de Atención
Daño Daño Afectado
Nº Establecimiento de Localidad/Comunidad
1er 2do 3er Parcial Total N° N° N°
Salud
Nivel Nivel Nivel Med. Enf. Otros.
7. IMPACTO EN EDUCACIÓN
7.1. Daños en Unidades Educativas.
Nombre del Suspensión Se perdió material Funciona como
Daño Daño
N° Establecimiento Comunidad de clases educativo/equip. albergue
Parcial Total
Educativo SI NO SI NO SI NO
TOTAL
9. IMPACTO AGROPECUARIO
9.1. Daños y Necesidades en Agricultura.
N° Tipo Cultivo Has. Afectadas Has. Perdidas Necesidades Inmediatas Observaciones
TOTAL Has.
TOTAL
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