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Davanzo. Entrevista
Davanzo. Entrevista
Hernán Davanzo
Profesor Titular de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Ex-Profesor de Psicología Médica y Psiquiatría, Faculdad de
Medicina de Ribeirão Preto, U.S.P. (1957-65). Psicoanalista Didacta, Asociación Psicoanalítica Chilena.
CORRESPONDENCIA: Isabel la Católica 4491, casa 7, (Las Condes) Santiago, Chile - Teléfono: (56-2) 2284963 - FAX: (56-2) 2281940.
DAVANZO H. Primeras entrevistas clinicas. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 277-287, abr./jun. 1998.
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defectos, por ejemplo si es o está, habitualmente ciego, entrevistado estoy relacionando este tema con la
sordo, mudo, paralizado). Igualmente la presencia de manera de formular las preguntas y los comentarios,
enfermedades, ya sea de urgencia, aguda o crónica; como lo ha expuesto detalladamente Sullivan(9). Esto
de intensidad leve, mediana o grave. Todo ello viene se relaciona también con lo que Frenichel(10) ha pos-
a adicionar condiciones excepcionales al procedi- tulado respecto de la dinámica y estructura de una
miento. interpretación. Allí señala que el psicoterapeuta debe
Desde el plano socio-cultural, en la entrevista aprender a hablarle al paciente desde la perspectiva de
influyen la alfabetización, el idioma y lenguaje, la las defensas, dejándole abierta la possilidad de aus-
nacionalidad, la religión y otros elementos como el cultar, con su apoyo, pero a su manera, hacia los im-
nivel socio-económico, la estructura familiar, y el lu- pulsos peligrosos que han sido previamente reprimidos.
gar de residencia (campo, ciudad, etc.). Cuando la Por ejemplo: "parece qu Ud. ha preferido hablar de A
persona que consulta habla un idioma extranjero se (por desplazamiento) para evitar referirse a lo que
crea una condición particular. Caso aparte lo consti- promueve B (impulsos conflictivos)".
tuyen estados de catástrofe y emergencias ecológicas. La orientación teórica que suscriba y practique
Influyen también en el tipo de entrevista clínica en cuanto a etiología y patogénesis, hará que el
el estado de las funciones o “facultades” del Examen encuadre se pueda inclinar a la indagación del síntoma,
Mental. Atención, percepción, orientación, juicio, y de la enfermedad, del órgano o del organismo y sus
muy en especial el estado de conciencia, memoria, funciones, en términos de mecanismos. O bien, a la
lenguaje, inteligencia, contacto interpersonal, insight, consideración de la persona que sufre y se desequilibra
afectividad, motivación, aspectos temperamentales, hasta quebrarse en la enfermedad. En Psiquiatría hay
impulsividad y conducta motora, estilos, y otros ras- orientaciones donde se privilegia el papel “médico”
gos de personalidad. de lo somático, lo orgánico y lo biológico. Frente a
Algunas personalidades que utilizan defensas esto, otras corrientes destacan la psicogénesis y la
de nivel bajo(6), especialmente el “acting” y la soma- posición psicoterapéutica. La polarización o la
tización, pueden no manifestarlas plenamente en el integración de estas orientaciones va a tener una im-
curso de las primeras entrevistas. Por ejemplo, una per- portante repercusión en el encuadre de la entrevista.
sonalidad perturbada por rasgos psicopáticos, abuso
de alcohol o de drogas, fallas éticas, perversiones 3.3 Condicionantes derivados del número de parti-
sexuales, etc. puede esconder intencionalmente estos cipantes
datos. En estos casos, es indispensable complementar La entrevista suele ser entre dos participantes:
las entrevistas iniciales con información indirecta el enfermo y el clínico. Pero aparte del enfermo
aportada por terceros, refieriéndose a conducta y pueden incluirse al cónyugue o/y otros miembros de
personalidad reconocida en ámbitos sociales. O bien la familia, incluso allegados o amistades próximas. De
complementar el E.C.I. con un Estudio Psiquiátrico parte del clínico también pueden asistir a la entrevista
efectuado por el especialista(7, 8). otros participantes del equipo, en especial en los
centros asistenciales que sirven a la enseñanza profesional
3.2 Condicionantes de parte del entrevistador (estudiantes en práctica, becados,observadores médicos
Sin ceñirnos al mismo desglose empleado y de profesiones afines)(11). Las entrevistas de varias
cuando nos referimos al enfermo (en el plano somático, personas requieren de una organización especial y
socio-cultural y psíquico) vamos a mencionar aquí técnicas específicas.
cómo pueden también influir en la entrevista varios
factores de parte del entrevistador. La experiencia, 3.4 Ubicación ambiental
la destreza técnica y la personalidad, así como la Circunstancias especiales pueden hacer que el
capacidad de empatía, pueden influir notoriamente E.C.I. se efectúe en plena calle, por ejemplo, a
en su cualidad. Al tino, la sensibilidad y el estilo propósito de un accidente de tráfico, o en un medio
personal se suman el tiempo disponible, y la buena de transporte (ambulancia). La entrevista inicial puede
disposición, no interferida por factores externos realizarse en una Posta de Urgencias, en el Ambula-
(bullicio, interrupciones,etc.) o internos a la persona torio, en la Sala de Internación, cuando se solicita
del clínico. Al referirme al tino y la sensibilidad del una Interconsulta, en Medicina de Enlace. También
entrevistador para percatarse del estado emocional del en la UTI. O bien, puede tener lugar en el domicilio
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del paciente o en el consultorio privado. Todos estas aspectos de su personalidad reflejados en la conducta
peculiaridades del ambiente también vienen a influir. no verbal. Muestra su puntualidad, apariencia física,
Las técnicas audio-visuales, la televisión a circuito sus maneras y estilos, su marcha y sus movimientos,
cerrado y las salas con vidrios de visión unilateral uti- su modo de vestir, de arreglarse en cuanto a ropas,
lizadas en la enseñanza suelen agregar condiciones pelo, adornos, manos. Así se irá dando mayor o menor
excepcionales para el desarrollo de la entrevista(11). grado de coincidencia con lo que se esperaba a partir
del llamado telefónico. Según los hábitos locales y
3.5 Técnica y Estilo de Conducción de la Entrevista personales, el clínico hace entrar a la persona, saludando
Tomaremos como objeto de esta discusión la de manos, o no, ofreciendo una silla o una poltrona
entrevista realizada con una persona adulta en un cómoda para sentarse, en una pieza decorada de una
consultorio de atención ambulatoria. cierta manera. El escritorio podría estar a un lado o
bien situarse entre ambos. Si hubiera más de un am-
3.5.1 Preparacion biente, el clínico podría ofrecer la iniciativa al enfer-
El contacto con el clínico lo inicia el presunto mo para que él escoja el lugar que le ofrezca mayor
enfermo mucho antes de ingresar al consultorio. comodidad. Todos estos indicios y otros, también van
Desde el momento que una persona decide consultar, a ser registrados por el entrevistado, configurando el
piensa, imagina y se prepara para ello. En el Ambula- fondo donde se presenta la figura del entrevistador.
torio del Hospital la elección del clínico para efectuar
3.5.2 O desarrollo
la primera entrevista suele ser a ciegas y la distribución
la suele efectuar un funcionario o una auxiliar, más o Una vez acomodados, el clínico puede verificar
menos al azar. En la consulta privada es el entre- los datos de identificación e iniciar el diálogo con una
vistado quien ha escogido al clínico, por referencia de pregunta muy simple, directa, concisa, pero a la vez
terceros o por derivación de colegas que efectúan la muy amplia, ofreciendo la oportunidad de iniciar un
recomendación. Desde entonces, el que irá a consultar relato a la manera más espontánea y por donde mejor
comienza a formar una espectativa respecto de alguien le convenga. Por ejemplo, puede iniciar la entrevista
a quien no conoce y a quien va a encontrar en un lugar con : “¿Qué le ocurre?”, o “¿Qué le ha traído por acá?”,
también desconocido, para tratar de asuntos que no o “¿Qué le pasa?”, o “¿Por qué ha venido a
domina. Esta asimetría favorece la dependencia, la consultarme?”. No es raro entonces que el entre-
regresión, la idealización y otras defensas, más o vistado empiece el relato de sus motivos de consulta
menos normales. Muchos pueden ser los elementos de un modo tan claro, espontáneo y organizado, que el
de la experiencia pasada, remota y reciente, que vengan clínico no necesite intervenir por un buen lapso de
a integrar la fantasía anticipatoria del encuentro. Quien tiempo, apenas escuchando atentamente el contenido.
solicita una entrevista por medio del teléfono, va a Mientras el clínico pone atención al contenido de la
contactar con la voz de una secretaria, ojalá adecuada comunicación, simultáneamente empieza a observar
para esta función, o bien con el recado de una grabadora. y evaluar con todos sus sentidos (visión, audición,
Si se comunica directamente con el clínico se puede olfato, tacto, si ha dado la mano al saludar) dichos
dar algún diálogo telefónico previo sobre los motivos elementos no verbales del lenguaje y de la conducta
del llamado, horarios, dirección, valor de la consulta, del entrevistado. Junto con recibir una íntima confidencia,
etc. A partir de este primer contacto ambos miembros al mismo tiempo empezará a organizar discretamente
de la próxima reunión empiezan a formular mutua- los elementos espontáneos que irán a formar parte del
mente una imagen de la persona que está al otro lado Examen Médico, Neurológico y Mental.
de la línea telefónica por el nombre y las características Cuando el relato se hace más confidencial y trae
del hablar, evaluando el tino, educación, estilos, al presente importantes acontecimientos, recordados
inteligencia, ubicación social y cultural, en un primer vivamente, cargados de afecto, la persona puede de
esbozo de la identidad del otro, base de conjeturas improviso verse tomada por la emoción hasta angus-
sobre el próximo encuentro. tiarse y llorar. Sufre así una “catarsis”, un desahogo,
Cuando esta persona asiste a la primera entre- que le dejará aliviado y además reforzará el vínculo
vista, se sienta en la sala de espera y observa. Luego con el entrevistador. A veces, junto a lo anterior la
ingresa a la consulta y mientras sigue observando, persona constata que está expresando y tomando
saluda y se acomoda, ya empieza a mostrar diversos conciencia de reacciones que permanecieron repri-
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midas, virtuales, y que ahora se recuperan como legí- Si fuera necesario se podrá pedir antes de con-
timas partes de la identidad antes sofocada. Esta es cluir, otros exámenes: Estudio Psicológico, de Asis-
una “abreacción”, un paso de progreso en el camino tencia Social, Interconsulta Médica, Neurológica o de
del “insight”. otra especialidad, pruebas de Laboratorio, RX, E.E.G.,
Si el relato se atascara, se hiciera superfluo por etc. Igualmente recomendable puede ser concertar des-
detalles inútiles, si se quedara en contenidos muy de ya el comparecimiento de algún familiar que
vagos o muy abstractos, o si cortara un tema dejándolo complemente la información y colabore al tratamiento.
inconcluso, el clínico debería tener un modo delicado Según las circunstancias de cada caso, la presencia del
de corregir estas deficiencias ayudando a reencontrar cónyugue u otros familiares podrá dar lugar a una
el hilo conductor. Irá apareciendo a partir de una futura entrevista conjunta, o bien independientemente.
primera impresión global, la perspectiva de un de- Es posible que en el curso de la primera
sarrollo biográfico particular que escudriña hacia el entrevista, o antes de su término, se deba indicar
pasado de la infancia en el seno de una familia y un algún medicamento u otra intervención terapéutica
mundo propio. La atmósfera de la comunicación se inmediata. En la medida de lo posible yo prefiero
irá cargando de interés, curiosidad, compasión, con- no hacerlo en el curso de esta primera entrevista,
sideración, capacidad de empatía, capacidad lúdica, antes de tener completado el E.C.I. y hasta poder
sentido del humor, comodidad y deseo espontáneo de observar mejor la evolución espontánea del caso
servir. Estos sentimientos pueden contrastar, a veces en la segunda entrevista. El E.C.I. puede requerir
desproporcionalmente, con otros menos positivos de más de dos entrevistas.
antipatía, rechazo, aburrimiento, somnolencia, fatiga, El estado del paciente será fundamental para
angustia, malestar, náuseas, cefalea, tentación a la marcar la fecha de la segunda entrevista. Un paciente
distracción o a moverse e interrumpir. Es decir, se da así muy angustiado o muy deprimido podría beneficiarse
inicio a procesos inconcientes más complejos, cargados con una entrevista efectuada al día siguiente. Esto
de afectividad, denominados por el Psicoanálisis permitiría tener una mayor garantía que el sufrimiento
como transferencia, por parte del entrevistado, y y las amenazas de suicidio quedaran controladas
contratransferencia, por parte del entrevistador. mediante el buen vínculo que se ha podido consolidar
En forma progresiva la pregunta inicial “¿qué desde la primera entrevista. Si el peligro no quedara
le pasa?” se va complementando con otras, tales como : completamente controlado, sería indispensable consi-
“¿y cómo le ha ocurrido esto?” , “¿desde cuándo?”, derar todos los pasos de una internación psiquiátrica
“¿bajo qué circunstancias?”, “¿cómo ha ido inmediata. En cambio si el estado del enfermo no
evolucionando?”. Para dirigirse finalmente a otras registrara tales amenazas, es posible que la segunda
preguntas grandes: “¿quién es Ud.?”, “¿quién ha entrevista se pueda concertar para unos días después,
sido?”, “¿de dónde viene?”, “¿hacia dónde va?”. tomando en consideración las diponibilidades de ambas
El entrevistador también puede recibir desde el personas.
comienzo información verbal o evidencias no verbales En el transcurso de la entrevista el entrevista-
de necesidades inmediatas de atención: gran angustia, dor va observando sus propias reacciones y esto
desmayo, apuro por usar el W.C., llanto, ahogos, contribuye para mantener las comunicaciones en un
vértigo, jaqueca intensa, epigastralgia, dolores cólicos, nivel adecuado de tensión, favorable a los propósitos
náusea, vómitos, estado febril, hemorragia, etc. Lógi- de la entrevista. Los datos de esta auto-observación
camente estará obligado a atender prioritariamente pueden ofrecer hipótesis de lo que estaría pasando en
estas urgencias antes de proseguir con la entrevista. momentos de mucho silencio o de otras dificultades
en la comunicación(12).
3.5.3 Conclusion de la entrevista Finalmente el entrevistador tiene que dejar un
El relato espontáneo del entrevistado puede documento donde se anota todo lo más importante que
continuar fluidamente hasta pocos minutos antes de ha observado, para confeccionar un archivo de fichas
finalizar esta primera entrevista, que no puede demorar con los datos de cada paciente. Al respecto , Ruiz(13)
menos de cuarenta y cinco minutos. El clínico deberá efectuó un estudio de auditoría sobre 146 fichas clínicas
anunciar entonces al entrevistado que el tiempo obliga de un sector de pacientes agudos dados de alta del
a interrumpir. De no mediar cualquier otra urgencia, Hospital Psiquiátrico de Santiago y constató que en
se disponen a concertar una nueva reunión para conti- ellas "se habiá omitido cerca de la cuarta parte de los
nuar el E.C.I. datos clínicos básicos buscados".
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De lo que hemos expuesto se desprende que el inadecuadamente, para evitar que la entrevista tome
entrevistador tiene que conjugar armónicamente el dicho cariz de encuesta o de inventario. Porque en tal
desarrollo de diversas funciones a desempeñarse en caso, la profundidad de la afectividad y del vínculo
forma simultánea. Cuando se consigue integrarlas que se establece entre ambas partes va a quedar
exitosamente, la entrevista resulta natural y espontánea. restringido. Entonces la confianza, el alivio y la
Llena de confidencialidad, la reunión puede ser grata y colaboración del enfermo para completar sus datos con
muy productiva en cuanto a información, con recolección las informaciones más íntimas y confidenciales,
de ilustraciones vivas y franca colaboración por parte pueden sufrir una significativa merma.
del entrevistado. Sin romper el hilo conductor surgido Si se toma en cuenta las consideraciones previas
en forma natural desde la necesidad de comunicación, en cuanto a armonizar el desarrollo de un relato ín-
el entrevistador exitoso sabe escuchar sin interrumpir, timo, confidencial, cargado de sentido y de afectividad,
entendiendo correctamente al paciente, siguiéndolo por junto a la introducción muy prudente de las inter-
los surcos que el propio entrevistado escoje a su venciones por parte del entrevistador, en tal caso la
manera. Ayudar a recuperar el hilo conductor si se ha llamada “Entrevista Estructural”, de Kernberg (14),
perdido, apoyando para superar las tentaciones a puede ser un instrumento de mucha utilidad para el
evadirse mediante cualquier tipo de defensas patoló- diagnóstico diferencial de los principales cuadros psi-
gicas, así mantiene la buena comunicación evitando copatológicos que se presentan en la práctica clínica:
caer en la atmósfera fría de la encuesta. A veces si el a) neurosis, b) trastornos limítrofes de personalidad
paciente permanece en silencio ensimismado, un breve (borderline), c) psicosis funcionales y d) patología de
gesto, un “mh“, “¿ y?” o un “¿entonces?”, o bien, la base orgánica.
repetición de las últimas palabras emitidas por el
entrevistado, puede ser el estímulo suficiente para
proseguir con el relato. 4. LA SEGUNDA ENTREVISTA
El empleo cuidadoso del silencio y la contención
de comentarios que impliquen interrupción o cambios Al comienzo de esta se puede tener la oportuni-
del tema central, son esenciales. Conviene evitar juicios dad de continuar directamente en un punto del relato
de valor, críticas u opiniones que reflejen algún interés que se interrumpió al finalizar la Primera Entrevista.
particular del entrevistador. Una buena entrevista puede Frecuentemente en el curso de esta Segunda Entrevista
resultar justamente cuando el entrevistador ha hablado el entrevistado concluye su información espontánea y
muy poco y ha sabido escuchar y observar mucho. Esto pregunta si acaso hay algo más que revisar. En tal caso
va dando una agradable tranquilidad al paciente que el entrevistador puede preguntar directamente sobre
se va sintiendo aliviado al saberse bien captado. algunos aspectos que vengan a completar la
En un momento adecuado, el entrevistador Anamnesis, el Examen Mental o la Historia. En otras
puede solicitar aclaraciones, indagando detalles, oportunidades el entrevistado cree haber concluido
señalando vacíos o posibles contradicciones, juntando toda su información ya en el curso de la Primera En-
elementos de un mismo contexto que permanecían trevista, como si veinte o más años se pudieran contar
aislados, confrontando al paciente con ciertas mani- en una hora: “eso sería todo. ¿Quiere Ud. averiguar
festaciones somáticas (sudoración, temblor, enroje- algo más?”. Aquí el entrevistador puede ofrecer al
cimiento, etc.), conductuales (errores involuntarios, entrevistado la palabra sobre algún aspecto que le haya
omisiones, lapsus, etc.) o psicológicas (olvidos, inhi- quedado pendiente, alguna ampliación o algún dato
biciones, emociones, etc.) que hubieran pasado sin ser olvidado. O también el entrevistador puede efectuar
notadas. Es probable que en un determinado momento, una breve síntesis de lo ocurrido en la Primera Entre-
de preferencia en el curso de la segunda entrevista, el vista y luego revisar algunos puntos especiales.
entrevistador también pueda solicitar al entrevistado Frecuentemente ya se ha recibido el resultado de
que ejecute ciertas pruebas (de orientación, percepción, exámenes o interconsultas solicitadas después de la
memoria, inteligencia, juicio, etc.) para evaluar las Primera Entrevista. La demora ineludible de algunos
diversas funciones que integran el llamado Examen exámenes especiales va a exigir concertar otra entre-
Mental. O bien pedir detalles aclaratorios de la vista para incluir estos datos en la "devolución".
Anamnesis y la Historia (Familiar, Personal, Conyugal). El entrevistador suele formarse a estas alturas
El ideal es que estas preguntas y pruebas no se coloquen una hipótesis global de lo que le pasa a esta persona
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que recién empieza a conocer. Obtiene una visión ingresaban primeramente los clínicos a cargo de la
sincrónica, actual, descriptiva; junto a otra, diacrónica, recepción de pacientes nuevos. Ellos hacían una breve
biográfica, comprensiva. Consigue así una nueva síntesis de su caso en cinco minutos. Frecuentemente
perspectiva, a la vez existencial y psicodinámica, para también asistía algún otro miembro del equipo (psicó-
entender al que hasta hace muy poco fuera un desco- logo, asistente social, enfermera). A continuación
nocido. Así se ordena la información recolectada, ingresaban los pacientes, solos o con su acompañante
disponiéndola en varios aspectos del Diagnóstico, tema principal (cónyugue o familiar). Se iniciaba la sesión
que vamos a revisar a continuación. con una presentación, seguida de una breve explicación
En la última parte de la Segunda Entrevista el sobre el propósito (diagnóstico) del Grupo. Los tres a
entrevistador puede formular su opinión diagnóstica, seis pacientes convocados hacían una presentación
de pronóstico, y de tratamiento, exponiéndole al espontánea de sus motivos de consulta, en una
paciente las diversas opciones que tiene su caso. Esta atmósfera de grupo operativo, por espacio de una hora.
parte es lo que algunos llaman la “devolución”. Esto Luego se retiraban y el equipo permanecía para discutir
debe ser expresado en términos comprensibles y lo que había sido observado, durante aproximadamente
adecuados a la condición del entrevistado, evitando media hora más. El G.D. resultó ser un valioso instru-
la jerga médica y percatándose que el enfermo haya mento de investigación semiológica y a la vez de
comprendido cabalmente lo central de su patología, enseñanza clínica. Conseguía contrastar nítidamente
sus riesgos, así como las posibilidades efectivas de los principales síntomas y síndromes, activados en la
tratamiento. En algunos sistemas asistenciales se dinámica grupal. A la vez contribuía a complementar
encarga a otros miembros del equipo de salud mental los respectivos procedimientos y proyectos terapéuticos
para reforzar esta última consecuencia del E.C.I. a ser puestos en ejecución.
A veces el entrevistado puede adoptar de
inmediato la decisión de tratarse. Cuando el entrevis-
tador dispone de un horario suficiente para hacerse 5. PAPEL DE LA FICHA CLÕNICA
cargo del tratamiento, entonces se puede organizar
lo que se ha denominado un “contrato terapéutico”, Cuando el médico joven empieza su práctica
incluyendo horarios, procedimientos, honorarios, du- clínica aun no tiene bien incorporado el esquema y los
ración probable, etc.. Si el entrevistador no dispusiera items de la ficha que forman parte del E.C.I. Los
de horario para atenderle, deberá facilitar los contactos Servicios de Asistencia que reciben Becados y otros
con posibles terapeutas que pudieran servir al enfermo estudiantes en práctica, suelen tener una ficha muy
particular. Otras veces el entrevistado necesita un completa con diferentes encabezamientos, incluso
tiempo para pensar mejor y decidir, retirándose con el algún cuadernillo con instrucciones adicionales,
compromiso de telefonear cuando haya llegado a una además de apuntes de psicopatología que se pueden
decisión. En ciertas ocasiones es necesario esperar la consultar en cualquier momento oportuno.
llegada de exámenes o conclusiones surgidas de alguna Un primer aprendizaje consiste en el modo de
interconsulta y ello puede obligar a postergar decisiones armonizar la conducción “natural” de la entrevista,
hasta una nueva fecha en una tercera entrevista. Fi- incluyendo todos los propósitos antes descritos al
nalmente hay casos en que es el entrevistador quien respecto, al mismo tiempo de cumplir con las exigen-
queda con dudas y se le hace necesario dejar pasar cias del esquema escrito que la orienta. Se agrega
cierto tiempo para efectuar nuevas entrevistas y realizar además la necesidad de dejar por escrito en la ficha
nuevas evaluaciones. del Servicio todo lo que ha suscedido durante la entre-
En relación a este último problema, en el vista. La calidad de esta ficha será revisada más
Servicio Ambulatorio del Departamento de Psiquiatría adelante por un encargado de la Auditoría del Servicio.
da Faculdad de Medicina, Universidad de Chile, Para el clínico principiante viene entonces la duda si
resultó de mucho interés el empleo de un Grupo dejarse llevar por el camino que el paciente escoja en su
Diagnóstico (G.D.). Aquí participaban aquellos casos relato más espontáneo, olvidándose momentáneamente
que habían dejado dudas a los clínicos más jóvenes, del esquema y confiando en la memoria para escribir
después de terminado el E.C.I. Este G.D. era dirigido después en la ficha cuando el paciente se haya retira-
por un clínico de más experiencia con capacidad de do. O bien, tener que interrumpir al hojear la ficha
dirigir grupos terapéuticos. A la reunión del G.D. para escribir lo que se está relatando en el lugar
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correspondiente. Cuando el clínico tiene más años de merece dudas. La llamada Entrevista Estructural de
experiencia y el esquema del E.C.I. está suficiente- Kernberg(14) establece una técnica que orienta esta
mente incoporado a su estilo personal, suele pasar a perspectiva diagnóstica, aportando instrumentos que
emplear un tipo más simple de ficha, donde apenas operan eficientemente para la distinción clínica y
constan los datos de identificación de la persona dinámica de los principales trastornos de la Persona-
entrevistada y luego el espacio en blanco para anotar lidad.
en forma libre el modo muy particular en que cada
entrevistado se ha dejado manifestar. 6.4 Diagnóstico etio-patogénico
El manejo de las fichas clínicas en los Servicios Aquí se plantea la participación de los factores
Psiquiátricos no garantiza la confidencialidad. La etiológicos: predisponentes, desencadenantes y modi-
presión de la asistencia hace difícil contar con el tiempo ficantes. Los primeros se refieren a diversas condicio-
necesario para escribir notas después de la entrevista nes patogénicas más o menos antiguas y reiteradas
y en estos centros las fichas suelen ser incompletas y (traumáticas, stress, de privación, conflictivas, de
dificiles de revisar ulteriormente. sobreprotección, etc.), que hayan provocado daños y
sufrimientos desde las etapas precoces del desarrollo
infantil, actuando en forma prolongada o frecuente. A
6. DIAGN”STICO partir de ello surgieron episodios críticos o franca
patología en el terreno de los síntomas (mentales o
El conjunto de la observación e información recogida somáticos) o del carácter, patología que se puede haber
desde la primera entrevista nos va a permitir efectuar arrastrado a través del tiempo. Cuando estos factores
en una síntesis la formulación de un diagnóstico. Este predisponentes son muy importantes y la patología
puede desglosarse en varios aspectos (Tabela III): que a ellos se conecta adquiere cronicidad, se supone
que nos estamos refiriendo a un proceso que viene
Tabla III – Subdivisión del Diagnóstico evolucionando a través del tiempo.
- Estructural - aspectos estructurales de la
Los factores desencadenantes o precipitantes
personalidad son condiciones patogénicas intensas, puntuales,
- Nosológico - clasificación de la enfermedad focales, situacionales, más recientes, a partir de las
- Diferencial - alternativas diagnósticas cuales se desencadena una patología franca que
- Etiopatogénico - factores predisponentes,
constituye el motivo principal de consulta. Cuando la
desencadenantes y modificantes participación de estos factores es notoria, mientras los
- Dinámico - funcionamiento de la personalidad factores predisponentes son poco importantes, estamos
frente a un cuadro reactivo.
Los factores modificantes son aquellas circuns-
tancias que se han agregado después que ha aparecido
6.1. Diagnóstico de varios aspectos estructurales la patología que motiva la consulta. Por ejemplo, trata-
(No necesariamente patológicos) de la persona- mientos caseros u otros, reposo, cambios de vida, etc.
lidad. Aquí se aprecia la inteligencia, capacidad y Todos estos factores patogénicos pueden haberse
cualidad del contacto interpersonal, biotipo y tempera- originado desde el plano biológico, desde el plano
mento, carácter, salud física, estilos de vida, capacidad socio-cultural, desde el plano psicológico (psicogénesis)
de insight, adaptación social, laboral, económica y o desde lo ambiental exógeno. Generalmente se da una
cultural, etc. mezcla de ellos. La cuantía y la calidad de estos factores
etiológicos, así como la forma en que se interrelacionan,
6.2 Diagnóstico nosológico vendrá a configurar una hipótesis patogénica, para
Aquí se plantea la ubicación del caso particu- postular un diagnóstico etio-patogénico.
lar en la clasificación de afecciones psiquiátricas más
utilizada, por ejemplo el DSM lV(15). 6.4.1 Casos clínicos ilustrativos
Paso a citar dos casos de mi experiencia donde
6.3 Diagnóstico diferencial se destaca la importancia de efectuar un muy cuidadoso
Aquí se discute las posibilidades de alternativas E.C.I. para configurar un completo diagnóstico, antes
diagnósticas que se podrían barajar, cuando el caso de proceder a una psicoterapia.
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Primer caso clínico.Una mujer de aproxima- planteado el Psicoanálisis. Aquí se observa el funcio-
damente cuarenta años de edad, casada, inteligente, namiento de las llamadas instancias psíquicas: cómo
de nivel socio-económico alto, madre de varios hijos, funcionan el Yo, el Super-Yo y el Ello. Cuáles son las
consultó en un país vecino. Se le indicó tratamiento principales defensas y conflictos. Qué impulsos son
psicoanalítico, aconsejándola a efectuarlo en su lugar predominantes. Cómo se estructuran los procesos
de residencia. Al consultarme, en el curso de la primera normativos y la escala de valores éticos. De qué manera
entrevista se quejó de síntomas bronquiales y presentó se da la formación de síntomas y los trastornos del
sibilancias inspiratorias, por lo cual le indiqué una carácter o de la personalidad. Cuál es la capacidad de
interconsulta a un especialista en enfermedades sublimación. Cómo se ve al individuo en la perspectiva
broncopulmonares. Este la examinó y al pedir una dinámica de su desarrollo a partir del nacimiento.
radiografía de tórax constató la existencia de un Cómo se entiende el desarrollo del individuo en
cáncer pulmonar que la llevó a la muerte antes de función de la constelación familiar, social y cultural.
seis meses. Cuál es la interacción entre los elementos innatos y
Segundo caso clínico. Una mujer de sesenta los adquiridos(1, 16/ 20).
años, madre de varios hijos y abuela de varios
nietos, consultó con sintomatología de reacción
depresiva, a consecuencia de dificultades con su 7. CAMBIOS DE ENCUADRE
marido. Hasta hacía cerca de un año habían tenido
un buen matrimonio, que se complicó relativamente En algunas oportunidades el clínico que con-
por haberse operado él de próstata, después de lo cluye el E.C.I. considera necesario un tratamiento
cual se interfirió el buen ajuste sexual que siempre donde los psicofármacos tienen un papel fundamental.
habían mantenido. Pero a raíz de un reciente viaje Si dicho clínico fuera un Psicólogo, un Psicoanalista
al extranjero, él había vuelto raro. Entonces o un Psiquiatra dedicado al ejercicio de la psicoterapia,
confidenció, de un modo un poco extraño, algo pue- puede considerar la posibilidad de que el control del
ril, haberse enamorado de una mujer extranjera a tratamiento farmacológico quede a cargo de otro tera-
quien conoció de paso en este viaje. El marido peuta (independiente o funcionando como coterapeuta),
aceptó venir a un primera entrevista, en la cual con más experiencia en el empleo de medicamentos.
confirmó su dilema sentimental, pero además tuvo Si el caso también requiere de psicoterapia, esta podría
ciertas manifestaciones de personalidad que me ser asumida por el mismo clínico que realizó el E.C.I.
dejaron preocupado: ocupó la silla que evidente- En caso de no tener horario disponible, el paciente
mente correspondía al entrevistador, aparecía su- debería ser derivado adecuada y oportunamente a otro
tilmente perplejo y al retirarse no hizo ningún psicoterapeuta.
ademán de cancelar la consulta. En una segunda Si en cambio se ha concluído a continuación
entrevista realizada un par de días después, su del E.C.I. en una formulación diagnóstica y un plan de
contacto fué francamente extraño y se constató un tratamiento que indica psicoterapia, y el paciente acepta
claro trastorno de conciencia de tipo orgánico. Se esta indicación cuando además el entrevistador tiene
le indicó a él y a la esposa la necesidad de consultar disponibilidad de horario para recibirlo como psicote-
con otro colega, quien solicitó un scanner cerebral, rapeuta, entonces deberá proceder a un cambio de
comprobándose la existencia de un tumor del lóbulo encuadre para las entrevistas siguientes, las que serán
frontal, del cual fué operado, falleciendo algunos ahora predominantemente terapéuticas. Este traslado
meses después. Como se sabe, los tumores del ló- de encuadre es delicado y de importancia para cumplir
bulo frontal pueden manifestarse inicialmente por cabalmente con los requisitos de los nuevos propósi-
sintomatología psiquiátrica, sin síntomas neuroló- tos y objetivos(21, 22). Por eso, al efectuar la primera
gicos de localización. La paciente tuvo que efectuar entrevista ya debería tener presente dicha posibilidad
una completa reinterpretación de los acontecimientos de cambio del encuadre. Para tal propósito el entre-
ocurridos a su marido. vistador debería ser parco en dar datos e informaciones
personales, así como cuidarse de no compartir as-
6.5 Diagnóstico dinámico pectos de la vida social contingente con el entrevistado,
Este enfoque diagnóstico pretende describir el para que ello no interfiera con los requisitos del nuevo
modo de funcionar de la personalidad según lo ha encuadre.
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Primeras entrevistas clÌnÌcas
DAVANZO H. Early clinical interviews. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 277-287, apr./june 1998.
ABSTRACT: In this review we discuss the importance of early interviews in the Initial Clinical
Approach (ICA) aiming to diagnosis, prognosis and treatment plan. We review conditioning factors
arising from the patient and the interviewer. We discuss the role of interview technique and of the
transition from ICA to different forms of psychotherapy.
11 - DAVANZO H et al. Estudiantes de post-grado como obser- Recebido para publicação em 07/01/98
vadores en psicoterapia. Rev Chil Neuro-Psiquiatr 30:
Aprovado para publicação em 10/06/98
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