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CONSENTIMIENTO INFORMADO
BLANQUEAMIENTO DENTAL

⇒ Entiendo que los tratamientos para blanquear los dientes solo aclaran la
estructura natural del diente y no pueden aclarar coronas, carillas, resinas
compuestas u otros materiales de restauración.
⇒ El tratamiento para blanquear mis dientes puede provocar sensibilidad
dental transitoria. Si la sensibilidad continua un periodo mayor, debo de
notificar al doctor encargado.
⇒ Entiendo que las encías o el tejido suave en mi boca puede estar expuesto
a varios agentes usados en los procedimientos para blanquear los dientes,
lo que puede causar una reacción alérgica o inflamación. Esto puede
deberse a una exposición accidental de una pequeña parte de esos tejidos
al gel blanqueador o a la luz ultra violeta. Si esto pasa, entiendo que debo
comunicarme con el doctor encargado.
⇒ Es muy poco probable fijar un plazo de tiempo especifico durante el cual la
apariencia de los dientes blanqueados mantendrá el tono claro. Estos
periodos de tiempo pueden variar dependiendo de las condiciones que
existan a partir de mis hábitos o circunstancias (por ejemplo, si toma café a
diario, fuma, consume alimentos/bebidas con colorantes) que pueden ser
internas, externas, o ambas.
⇒ Debo saber que la exposición prolongada a los productos blanqueadores
pueden desgastar el esmalte del diente.

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Nombre del Paciente Firma Cedula de Identidad

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Nombre del Odontologo Firma Codigo

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Fecha