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 Escriba con
retraimprenta
INSCRIPCION EXTEMPORANEA DE NACIMIENTO
LEY N" 26497

DECLARACION JURADA DE EXISTENCIA

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A" I I I años , identificado con D.N'|. número IIIIIIIII ydomiciliadoen

Yo,

O" I I I años , identificado con D.N.l. número IIIIIIIII ydomiciliadoen

DECLARAMOS BAJO JURAMENTO conocer a:

cuyo nacimiento se solicita inscribir y que sus padres son:

a

Don
Apellido Materno

Hacemos esta declaración en honor a la verdad y en

presencia del Registrador
de Estado civil, por lo cual firmamos la presente con la misma
firma que figura en nuestro
a lo dispuesto en el Artículo
Documento de ldentidad, cuya copia se adjunta; sometiéndonos
428 del Código Penal.

i]J
Día
o.ltllllllllld"LlJ!
Mes Año
Ciudad

Firma Firma

ffieEstadocivil
autenticadO por el fedatario de la entidad
Los declarantes adluntan copla de su Documento de ldentidad
 DtrCLARACION.ILTRADA Dtr NO INSCRIPCIÓN
I_Ity N" 26497 y AR.f 4.1 LEy 274.411,

Don
Pre nombre (s) Primer Apellido Segundo Apellido

de años, identificado con D.N.l. número y domiciliado en

Doña -
Pre nombre (s) Primer Apellido Segundo Apellido

de años, identificado con D.N.l. número

domiciliado en

DECLARAMOS BAJO JURAMENTO que et nacimiento

de:

Pre nombre (s) Primer Apellido Segundo Apellido

No se encuentra registrado en ninguna Oficina de Registro de Estado Civil

Hacemos esta declaración en honor a la verd.ad y en

presencia del Registrado r civil , por la cual
fi¡mamos la presente con la misma que figura ,rri".r.o Documenro Nacional
"r, de ldentidad,
Amparándonos en lo señalado en el Art. 41" d.e la Ley 27444, declarando conocer que en caso
falsedad RENIEC procederá a cancelar el Acta de
Nacimienro que se ha generado, sin perjuicio
del inicio de las acciones legales que correspondan de conformidad -con
Vigente. el cód,igo penal

de de
Ciudad Día Mes Año

Firma
Firma

Registrador civil