Expediente Nro.

«osiexpediente»

Oficina Regional XXXXXXX

Dirección de la OR
Teléfono de la OR

Constancia de Colocación de Carteles, Precintos Oficiales u otros Dispositivos

En el distrito de ______________________, provincia de ______________ y departamento de

________________, siendo las _____ horas, del día ____ de ______ de _______; en mérito a lo dispuesto por la
Resolución de Oficina Regional _______________ N° ___________, me constituí en el establecimiento operado
por _________________ ubicado en _______________________________________, con Registro de
Hidrocarburos N° ______________________, entendiéndose la presente diligencia con
____________________, identificado con DNI N° ______________, quien manifestó ser ___________________,
para luego PROCEDER A LA EJECUCIÓN DE LA MEDIDA DE SEGURIDAD DE:

 ( ) CIERRE TOTAL DEL ESTABLECIMIENTO

Lo cual, implica la suspensión de la inscripción en el Registro de Hidrocarburos y del SCOP.

 ( ) CIERRE PARCIAL DEL ESTABLECIMIENTO

Lo cual, implica la suspensión del uso de la parte de la instalación afectada, consistente en
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Detalles de la ejecución de la medida administrativa de seguridad (precintos, carteles u otros dispositivos

utilizados en la ejecución):
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Asimismo, se instruyó al responsable sobre las obligaciones y responsabilidades administrativas y penales que
acarrearía la violación de los precintos de seguridad, el retiro de los carteles u otros dispositivos colocados con
motivo de la ejecución de la presente medida, así como la oposición o contravención a la disposición de
Osinergmin, la cual se encuentra amparada expresamente en la Ley N° 27699, Ley Complementaria de
Fortalecimiento Institucional del Osinergmin, Ley N° 27332, Ley Marco de los Organismos Reguladores, Ley N°
26734, Ley de Osinergmin, y demás normas complementarias y conexas.

El administrado tiene derecho a solicitar el levantamiento de la presente medida de seguridad, acreditando

haber eliminado la(s) condición(es) insegura(s) de criticidad alta detectada(s) por Osinergmin, presentando la
documentación probatoria; lo cual será evaluado por Osinergmin, pudiendo realizar una visita inopinada con el
propósito de verificar la veracidad de la información presentada.

Observaciones:

PARA TRÁMITES POSTERIORES REFERENTES A ESTA FISCALIZACIÓN, SEÑALAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE: «osiexpediente»
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 Expediente Nro. «osiexpediente»

Oficina Regional XXXXXXX

Dirección de la OR
Teléfono de la OR

Finalizada la diligencia, leída la presente acta y conforme a su contenido, firmaron los presentes en señal de conformidad.

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Firma del Fiscalizador de Osinergmin Firma de quien recibe

DNI: DNI:

Apellidos y nombres: Apellidos y nombres:

Relación con el Agente Fiscalizado:

PARA TRÁMITES POSTERIORES REFERENTES A ESTA FISCALIZACIÓN, SEÑALAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE: «osiexpediente»
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