@ CLINICA BELEN AVJOSE GALVEZ 1158 PROGRESO(CHIMBOTE) CE1-928884318 ~ 950652588 QUEREMOS VERTE SALUDABLE ENTO INFORMADO PARA INTE! IRURGICA 1 Norns Pe nain Howry —— de Zi__alhos de edad, identificado(a) con DNE_32 Q¥273 4 __ pot iniciativa propia escogi al personal médico de ia CLINICA BELEN S.A.C,y a todos sus personal que sea necesario para que apr_“04p con CMP: 724 yde ‘speciaidad_7 70777902» reales en mi la fatervencién quirirgica Jaa 7 Eatiendo que el medica de cargo puede descubrir otros diferentes de lo que fueron planeados, por ende sutorenefecuar los procediauentos que sean aconsejables segiin su criterio personal. 2.La intervencién mencionada me ha sido totalmente explicada por el ‘cirujano, entiendo la naturaleza y consecuencias de dicha intervencién, 40s siguientes puntos me han sido especialmente aclarados: a) Enel lugar dela incisién siempre quedara una cicatriz, tomandose los recaudos necesarios para que esta sea lo menos notable posible. Ademds que la ubicacién de estas cicatrices me han sido informado(a). b) Today jot Pacientesfumadores tienen un riesgo aumentado de sufrimiento de lapel de a resin 9 Cede ue pr ss prc reo et praia de roe infecciones, hematomas, cogulos sanguineos en las venas pulmonares, hemorragias, reacciones alérgicas e incluso la muerte. 3. Comprendo que la ANASTESIA encierra riesgos y accidentes Adicionales, pero pide que sea utilizado para alivio y proteceién contra el dolor durante los procedimientos planeados y adicionales, entiendo que ‘a veces es necesario cambiar Ia forma de anestesia sin darme Explicaciones, entiendo que el uso de Ia anestesia puede provocar ‘Complicaciones como: trastornos respiratorios, reacciones ‘Concomitantes, paralisis, trastorno oculares y cerebrales e incluso la muerte. 4. Se me ofrecen todas las facilidades para preguntar acerca de mi enfermedad, los diferentes tipos de anestesia y tratamiento, riesgos de Ja falta de tratamiento, procedimiento que serdn usados, riesgos y accidentes implicados. ‘5. CONSIDERO CONTAR CON INFORMACION SUFICIENTE PARA OTORGAR ESTE CONSENTIMIENTO INFORMADO. ‘6. Considero que me han explicado, he leido o me lo han leido, que los ‘espacios en blanco fueron llenados y entiendo su contenido. :2® vELy tO DELANO 201.9 cumsorte;2 4 PEL MES, 0215 Coeicods Gummo | 42928742 Y | APELLIDOS Y NOMBRES- DNL Y HUELLA DIGITAL | FIRMA DEL PADRE O APODERADO SI EL PACIENTE ES S EDAD. [_APELLIDOS Y NOMBRES DN FIRMA Y HUELLA DIGITAL@e CLINICA BEI CLINICA JUAN PABLO S.A.C RUC. ELEN AV.JOSE GALVEZ 1158 PROGRESO(CHIMBOTE) CEL:928884318 — See en pacenre ete) Foren ROw? epap: (2eC sexo: FECHA: , DEINICIO DE OP: on M epee HORADE TERNAINg oP:> "> HORA |, ~ canusano: — /2a¥n07 ATAYUDANTE: Ore 2 AYUDANTE: INSTRUMENTISTA: Lim, Dey S ri UT AGA YO Ly ‘TIPO DE ANESTESIA: ‘L.DIAGNOSTICO PRE-OPERATORIO: 2.DIAGNOSTICO POST-OPERATORIO: S.HALLAZGOS: ae to ala ‘.PROCEDIMIENTO: A Dhue PF Zhe 3 Se ae os -CE = fab = tah | Ari he huh =" Arhed of fara ee frre vin bre Bees on try % od SobA yp [Apa ee YO EAS Ruw de beat 7, Cons ford bu in_ | Teme fe his 7a FIRMA Y SELLO DEL CIRUIANO: REPORTE OPERATORIOsexo) Pa. puns: pase ESIA Ao. eeowee | SeweL YORAt so rae raT WeToDos DEANESTES, Sena AGUIDER, 2 Feewiasgera ——sarus [peucernase _~connwua ema e eee BAL fRectay ——————————} TECNIGAANEST. GENERAL | TRESE contag.Ttussnt ieICa NOSTICS POST. OPERATORIO: _. a cause, ren a Ot PRLUDO PATERNO APELLIGO MaTENNS@ (CLINICA BELEN CLINICA JUAN PABLO S.A.C RUC. 20602529046 ‘AVJOSE GALVEZ 1158 PROGRESO(CHIMBOTE) CrL:$26884918 — 950692588 LSTA DE VERIFICACION DE LA SEGURIDAD DE LA GRUGIA Apellidos y Nombres:e.aL EEE. EK Rada D2 fonnennensns Fecha:.251GEM9, | ANTES DE QUE FL{\A)PAGENTE | [ ANTESDELAADMINISTRACION ELA ANESTESIA SSALGA DEL QUIROFANO ENTRADA SALIDA | on el fay enfermerotaly ‘con elfajentermero(a), | anestesisioge(a).come minino anestesdiogofalycrujano T°] aia canitimado fa) Confrmar que todo Tos ‘Eifisjenfermeroja}contrma paciente su identidad, ei sitio |) | miembros det equipo programados verbaimente: 1 | auirényco, el procedimiento? 2 hayan presentados por su aaaaw a a sorobrs fnes | 5 | __ procedimiento 2 Be ha mercado a stio Wo | Contrarian deniad di/de la Frrecuento de instruments, 2] qurepco? rocede | paciente,eiprocedimenoyel |< y_| gasasy agujas y Silo qutireico Tachacomprobedata Confira todos Toa miembras Tetqucede de 3) disponibilidad de los equipos © dol equipo han cumplido muestrasitectura de la etiqueta Se anesteriay de | corectamentacon alprteclode | {| envoratainciden sombre medicacién anestésica? asepsia auinirgica | del paciente | ésehacclocado el ése ha administrado profilacs | Sihay problemas ave resolver 4] pulsioximetro al paciente y ‘con antibidticos en los Gi) | No_| relacionados con el | funciona? {itimos 60 minatos Drocie instrumentaly ls equipes - ‘PREVISION DE EVENTOS CRITICOS — tiene ella) paciente alergias | Grujano revise: Ei(ia}cirujano, anestesidlogolaly 5| conocidas? @))s! | eeusles son fos paso aiticase cenfermero(ajrevisan: if |_| inesperados? Y. Haleacteae crea] & | Vinadrna difici/iongo do [Fi | Sevtnto drab operacion? ia recuperacisn yeltratamiento de = or carats | neste caso tayinstrumentaly | no (1) 2Cudnto esa pévdida de sarare preva? equipos/ayuda disponible? os - | __Anesesia verifeas [ Rieizode {oresenta el pacente alin problema hemoragi>soomi(rmigen 6d) st | especial? wo c ____| equipo de enfermeria verifica: —] ‘en este caso, se ha previst | ‘se ba confirmado la esterllidad de ropa, disponibilidad de sangre, plasma | instrumental y equipos%{con resultado de {otros fukdos y dos vias de (9 Indicadores. f sccesoft/entral | enya Ba raed com los? ‘pueden visualise ls Inagenes dlagrostcas exenciales? TRADE COORDWABOT ‘aRWANO: De. Hechine. er D4 ory iii ss—@ CLINICA BELEN CLINICA JUAN PABLO S.A.C RUC. 20602529046 AV.JOSE GALVEZ 1158 PROGRESO|CHIMBOTE) CEL:928884318 ~ 950692588 FUNCIONES VITALES HOJA DE MONITOREO DE FUNCIONES VITALES NOMBRES Y APELLIDOS.... Ken, poe! |e S84 Sir* S34 s8y'-| 277 6; Bere@ _ CLINICA BELEN CLINICA JUAN PABLO S.A.C RUC. 20602529046 AV.JOSE GALVEZ 1158 PROGRESO{CHIMBOTE) CEL:528884318 ~ 950692588 HISTORIA DE CLINICA DE HOSPITALIZACION | ANAMNEss recia: 2-106 [19. norasurcon: ———>- = aionbe: Levan Lecnaades ted 22 sexo_tt B.fecha de Nacimiento: UC = CAA QAY _tugarde Nacimiento, 5.Telefono: Dri, VLOBSIY Grado de instruccién,_SkMMAana ‘.Persona Responsable: ANTECEDENTES: ee PERSONALE: T! FAMIUARES: - __| PaTotosias: a s couencane © PAPA: = Oram So SSS*C*d RAN | OTROS Z |e TRaystusio! | « paTbtocias: | ENFERMEDAD ACTUAL: MOLESTIAPRNGPAL Te. RELATG: 2 Fe ne de lake Lvidg vob on punip Fen 4 dik Aes (idle EL ILEXAMEN FICO: TARE Fe, iw pa_uoforeso {LPIEL YFANERAS: tora Cink Pagina d= ULINIUA BELEN CLINICA JUAN PABLO S.A.C RUC.20602529046 AV.JOSE GALVEZ 1158 PROGRESO(CHIMBOTE) CE1:928884318 - 950692588 2.CAREDA: yg. arena Yo 4. APARATO CARDIOVASCULAR: ya S.APARATO RESPIRATORIO: ‘A 6.ABDOMEN: wh 7-APARATO GENITOURINARIO: @.MUSCULO ESQUELETICO: a Heide S wullnrle, ec v sero ee af LL ote oe gure tant Toltdy wale Fant de he ca 9.nzuRoLoso’ = m.piasnosmico: db neteaes Drei op Mens cute (pe eo i Hace ase aft asda pilin madera ec Sadler 7 Kedles te Z ~ Soret ze Cobotun de “lende one lee gs Guimgion 4 Temerfen, FI Wem Historia Clinica=" UMAINEUSA BFR ElY CLINICA JUAN PABLO $.A.C RUC 20602529046 AV JOSE GALVEZ 1158 PROGRESO(CHIMBOTE) CEL928884318 - 950692588 — i — = oe eae “ACKS von) gaia “Coane ) if Qe ia NOTADEEVOLUCION Historia Clinica Pagna3= UMEINSUIA Marais. CLINICA JUAN PABLO S.A.C . RUC: 20602529046 ANVJOSE GALVEZ 1158 PROGRESO(CHIMBOTE) CEL:S78884318 ~ 950652588 feron Ferus Rey FECHA | HORA ORDENES Be.o8}19 be. t840 ere cm wero mnrelfy tygudwde cor - 7 ee ae 2. [bey dav 3. |eucdeu _ ane Y [ped Gro 4c. 3. leipofleeentrm geo wy ev Si2 b Cy [btnclinicine 600 uy ev Yoh, Qo | Veoms cub hwie t0T | | sl Rhine Tefebrice Sth G. Melemize! dy ev Ys la E to, | Paenedf Co Se pen athe Ite fa: | C3 Ghee re, Ca hwina, crave compl tay pi he Corn qulecion + Ig | Re Guimyico » Maina Ses Oo ae =e | Hictora Clinica ORDENES MEDICAS Péeina\ Laboratorio de Audlisis Clinice “BELEN DE JESUS” Ay, José Galvez 1188 - Progreso -Clinica Belén @ 320249 -Int 108 -Chimbote NOMBRE: Fo Tene F- EDAD: sexo: mle F| Gees] -EXAMEN SOLICITADO: Livia Pope a s Seow peti é Nlonacenonte » Seve Blosers § ’ denpedres Qe fyeee ws Tasos Maneo/ ue ces? ‘OFRECENOS: HEDICINA- GINECO OBSTETRIC PEDIATR CRUCIA + ADULT0S DENTAL LABORATORIO -RADIOFRALaboratorio de findlisis Clinico “BELEN DE sesus es) EROS oe eee HEMATOLOGIA reucocitos_##@?@ to, “2 8p Grupos (a WOON Noutroftios 69 Abas [_ 3 tiptoe | | reococtie Hematies ____| Factor Rematoideo: Gramsfe sto; Pregnésticén —_____________} esputo Bk___, OBSERVACIONES, ———— recna | ze | os Yo‘Labonte de Andlisis Clinico oe a DE JESUS” @ sé Gaiver 1158 - Progreso eT oni. =Chimbote wen fo: <[9) Nomere:_7E¢%\) Fenuawaer £od EDAD __ sexo mi FL] VALOR REFERENCIAL LUO St ena a 50-180 maid 68-200 moidl Dios nenoree de 12 fos) g/d! BILRRUBNA DRECTA BIURRUBNA TOTAL Sng Adie 60-82-08 moment PE Nessaes 33-28g'o yaya BS CGLDBLUNA 18-30 grid AMILASA SERCA, _ MBIORDE 1298/8 85-105 mail cae seRIOD ACIDOURICO NRLaboratorio de findtisis Clinico “BELEN DE JESUS” Av Jose Galvez 1158 - Progreso - Clinica Belén & 320249 - Int. 108 - Chimbote Nombre:__7ES&AU Feawaurde2 fe. HEMATOLOGIA eucoctos tt, Grupos Factor RH______ 7, Coagul 7. Sang, Neutrofilos______ seg % Abas. Baso_____ Fosinoffios___Linfoitos. Monee. Piaquetes —_______vse_ Otros ____ ee i EXAMEN ORINA ” AGLUTINACIONES |e (het. Be | Tficovon aspacto guna pn be de | tia Paritifico “A"__ | Paritifico “ Brucelias, Densid__7/- Gh Protein 4 Bil Sangre — tee SEDIMIENTO Célules Fas —— (e-1S he Leucoettos: Hematies Gram sic_ Su Pregnésticén oaservacionss H(U! 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Fa yey’ are Ave , ar r to | PRE Py B Beye eo5 we auiee Eee Eat CA) es Ss AUNGLARES 8) 2 ¢} bes Coie a U> BAY kz. Dice 23. _ste Gobel tdi ; Ge . % GP ec Chast ‘DLL ab vnciow Valeee UINIVA BELEN CLINICA JUAN PABLO S.A.C RUC. 20602529046 AVJOSE GALVEZ 1158 PROGRESO(CHIMBOTE} CeL-S2aBa4318 - 95066259 HISTORIA CLINICA AMBULATORIA 1 We de Histor Clinica DATOS GENERALES_ 10 4S 2 . Apellidos Nombres sexo ME] FC] edad AP CBesesf we ct 444 ‘Lugar de Nacimiento Domicilio/Referencia 1 Identificacion (ONI) Caenmbare>) (atte aber } (4209323 % 7) crvposeraineo [=f] Grado de Instruccién Ocupacion Estado Civil Teléfono Fijo/Mévil (Seconda (QaerO_) [ solteve JG J _ _ANTECENDENTES PERSONALES: 7 - TPATOLOSICOS 1, PARTLIARES tnt Metabotea{onoemancont ee ood SOBA/ASma oa Asma oo00 Epilepsia . OO Infeccionesiiresiiea}J (CO) Infecciones (vuiractess; €)C) Cancor oo00 nf. Degeneratva nw csmneens (J Diabetes ooo TrarsfusionesSenguiness. §— ()(J Epllepsias oo0a Cirugias oo A lamedicinss OO OO Alergia a Medicamentos oo Hipertension Arterial C] 1) Enf. Cardiacas (HTA) oo Enf. Cronicas Ooo (rata, Arras) Otros Antec. J *Padra(P), Madre (M), Hno (H)Abuelo/a(A},Otro (0)car's TERAPEUTICA “tA (mepicamentos Fecha [20-06-19 [2\-0-*" [2a-6_\a |- fet +News iS OK Nad Qpawer! ax | xf +h ma Cope lok ccna any) » x oe (Cirimamicne deny a» pi z.4 oe We py Horonte) Age. 60 18h Wes MH [aM x “Worredd9) (604, of-pv dade | JOT ¥ lev 4 Nangisa aetivena onic eet ee isTitesasd wetONtCe sat ce La Nombre Rowy. TeOontsEETAT E Edad 22 cep DBE NEO % af Fecha de Ingreso 2a O06 A¢ ces Ybin | ‘ ——— | Médico Tratonle De. Sdos Dx: FRACSNombre tevun Feng Qoay Accionas de Ent, 5 } chs: eee som Edad Fechade.Ingreae 2 ©. [elie Médico Tratante Oc Aadato Dx: Replace dulerchorer ay Kare derecho.‘IRGNOSTICO BasNOSTICO ~ etc por (Firma y Sel) Dra. Yan Ca: Tiempe de Enfermedad TRATAMIENTO: Feferenda Bede ea “Aendide por may Sele)