Trastornos vasculares.

Código ictus
Emergencias neurológicas
CONTENIDO
1. Introducción.

2. Factores de riesgo.

3. Clasificación etiopatogénica.
Isquemia Cerebral.
Hemorragia intracerebral.
4. Valoración y actitud prehospitalaria.
Principios del Código Ictus.
5. Sospecha de Ictus Isquémico. Escalas de
valoración y de orientación diagnóstica.
Escala de Cincinnati.
Los Angeles Prehospital Stroke Scale (LAPSS).
Escala RACE (Rapid Arterial Occlusion
Evaluation).
Escala NIHSS (National Institute of
Health Stroke Scale).
Valoración inicial.
6. Activación Código ictus.
Activación extrahospitalaria.
Activación intrahospitalaria.
Criterios de inclusión y exclusión en
CODIGO ICTUS.
CONTENIDO
7. Diagnóstico hospitalario.

8. Tratamiento del ictus isquémico.

9. Técnicas de reperfusión en ictus isquémicos.

10. Hemorragia subaracnoidea.

11. Hemorragia cerebral espontánea.

Clínica.
Diagnóstico.
Tratamiento.
12. Trombosis de los senos venosos.

13. Bibliografía.
 Trastornos vasculares. Código ictus | 4

Introducción FR no modificables FR modificables

Edad HTA
El Accidente Cerebro Vascular Agudo o Ictus es una Sexo Diabetes Mellitus
emergencia neurológica. Es la segunda causa de muerte Raza y etnia Fibrilación auricular
más frecuente en el mundo en personas mayores de
Factores genéticos Otras cardiopatías
60 años. Representa la primera causa de invalidez y la embolígenas
tercera de muerte en los países desarrollados. Dada su
Historia familiar de ictus Tabaco
prevalencia requiere un diagnóstico y tratamiento precoz
Homocisteinuriae Ictus previos
para la disminución de las secuelas y la mortalidad que
hiperhomocisteinemia
ocasiona. Es considerado como “una de las urgencias
médicas más importantes junto con la cardiopatía Dislipoproteinemias Estenosis carotídea
isquémica”. hereditarias asintomática
Déficit de AT III, proteína Hiperlipidemia
Su elevada mortalidad, sus graves secuelas (20 % CyS
necesitarán ayuda para caminar y el 70% no podrán Otros Obesidad, alcohol,
reincorporarse a su trabajo) y el estrecho margen de sedentarismo
tiempo de la ventana terapéutica (3-4 primeras horas Otros
para realizar trombólisis), han propiciado el desarrollo de Tabla 1.
protocolos de actuación con la creación de una cadena
asistencial (Código Ictus) compuesta por 3 escalones:
(Figura 1) Clasificación etiopatogénica
Conocimiento precoz del ictus y activación del SEM.
Por el paciente o familiares. Por atención primaria.
Isquemia Cerebral
Mecanismo de producción
Respuesta rápida del SEM. • ACVA embolico. Se produce por el paso de un embolo
Envío del recurso más Gestión del hospital de procedente de una zona distante (generalmente,
apropiado. destino. desde el corazón o el cuello), hacia una arteria
cerebral; a menudo, la causa subyacente es una
arritmia cardíaca como la fibrilación auricular.
Atención hospitalaria.
• ACVA trombótico. Se debe a un proceso gradual, la
Diagnóstico y tratamiento ateroesclerosis es el principal factor de riesgo.
Inicio del protocolo en los
definitivo en las unidades de • ACVA hemodinámico. Esta ocasionado por un bajo
SU.
ictus gasto cardíaco o por hipotensión arterial, o bien
Figura 1. durante una inversión de flujo sanguíneo.
Tipos
Las enfermedades cerebrovasculares son alteraciones, La isquemia cerebral puede ser global o focal.
transitorias o definitivas, del funcionamiento de una
o varias zonas del encéfalo que aparecen como 1. Isquemia cerebral global
consecuencia de un trastorno de la circulación sanguínea Esta ocasionada por un descenso importante y
cerebral. En función de su mecanismo de producción, rápido del aporte sanguíneo total al encéfalo, como
estas enfermedades se dividen en dos grandes grupos: ocurren una parada cardíaca o durante episodios de
• La isquemia cerebral (80-85 %). hipotensión sistémica grave o de arritmia cardíaca.
• La hemorragia intracraneal (15-20 %). La lesión afecta a los hemisferios cerebrales de
Es importante conocer el mecanismo causante de forma difusa, con o sin lesión asociada del tronco
esta enfermedad para poder efectuar un adecuado encefálico y del cerebelo.
tratamiento y una eficaz prevención secundaria.
2. Isquemia cerebral focal
Se produce la afectación de una única zona del
Factores de riesgo encéfalo. Según la duración del proceso isquémico,
clásicamente, se consideran dos tipos de isquemia
Son similares a los de la arterioesclerosis. La persona
cerebral focal:
que tiene algún factor de riesgo sufre una mayor
incidencia de enfermedades cerebrovasculares que -- El ataque isquémico transitorio (AIT).
la población general. Se dividen en dos tipos: No
-- El infarto cerebral.
modificables (marcadores de riesgo) y modificables o
tratables. (Tabla 1)

Según la causa subyacente, se distinguen varias
categorías clínicas de infarto cerebral15:
»» Infarto aterotrombótico: Arteriosclerosis de
arteria grande.
»» Infarto cardioembólico.
»» Enfermedad oclusiva de pequeño vaso arterial:
Infarto lacunar.
»» Infarto cerebral de causa inhabitual.
»» Infarto cerebral de origen indeterminado (cripto-
genéticos: con estudio completo o por estudio
insuficiente).
Los infartos cerebrales también se pueden
clasificar según su topografía. Dependiendo del
vaso afectado.
1. Accidente isquémico transitorio (AIT).
Actualmente se define AIT como un episodio
breve de déficit neurológico causado por isquemia
cerebral o retiniana, cuyos síntomas clínicos se
resuelven típicamente en menos de una hora y
sin infarto agudo evidente (sin lesiones en las
secuencias de difusión de resonancia magnética).
Los pacientes con AIT se consideran un grupo de
alto riesgo de ictus y de otros acontecimientos
vasculares, principalmente coronarios.
2. Infarto cerebral.
Esta ocasionado por la alteración cualitativa o
cuantitativa del aporte sanguíneo a un territorio
encefálico, generándose un déficit neurológico de
duración superior a las 24 horas.
Según la causa subyacente, se distinguen varias
categorías clínicas de infarto cerebral Infarto
aterotrombótico:
-- Arteriosclerosis de arteria grande: evidencia
por estudios ultrasonográficos o angiografía
de oclusión o estenosis ≥50% en una arteria
extracraneal o intracraneal de gran calibre,
o bien de estenosis <50% cuando hay dos o
más factores de riesgo vascular (edad >50
años, hipertensión arterial, diabetes mellitus,
tabaquismo o hipercolesterolemia), en ausencia
de otra etiología.
-- Infarto cardioembólico: identificación, en
ausencia de otra etiología, de alguna de las
siguientes cardiopatías embolígenas: presencia
de un trombo o un tumor intracardiaco, estenosis
mitral reumática, prótesis aórtica o mitral,
endocarditis, fibrilación auricular, enfermedad
del nodo sinusal, aneurisma ventricular izquierdo
o acinesia después de un infarto agudo de
miocardio, infarto agudo de miocardio (menos
de 3 meses), o presencia de hipocinesia cardíaca
global o discinesia.
Trastornos vasculares. Código ictus | 5
-- Enfermedad oclusiva de pequeño vaso arterial:
Infarto lacunar: infarto de pequeño tamaño
(menor de 1.5 cm de diámetro) en el territorio de
una arteria perforante cerebral, que habitualmente
ocasiona un síndrome lacunar (hemiparesia pura,
síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivo
motor, ataxia-hemiparesia o disartria-mano
torpe) en un paciente con antecedente personal
de hipertensión arterial u otros factores de riesgo
vascular, en ausencia de otra etiología.
-- Infarto cerebral de causa inhabitual: infarto en el
que se ha descartado el origen aterotrombótico,
cardioembólico o lacunar y se ha identificado
una causa menos frecuente. Se suele producir
por enfermedades sistémicas (conectivopatía,
infección, neoplasia, síndrome mieloproliferativo,
alteraciones metabólicas, de la coagulación…) o
por otras enfermedades como: disección arterial,
displasia fibromuscular, aneurisma sacular,
malformación arteriovenosa, trombosis venosa
cerebral, angeítis, migraña, etc.
-- Infarto cerebral de origen indeterminado: Cripto-
genéticos, con estudio completo o por estudio
insuficiente. Infarto en el que, tras un exhaustivo
estudio diagnóstico, se han descartado los
subtipos aterotrombótico, cardioembólico,
lacunar y de causa inhabitual, o bien se han
identificado varias posibles etiologías.
Los infartos cerebrales también se pueden
clasificar según su topografía. Dependiendo del
vaso afectado la localización del infarto será
distinta y los síntomas y signos serán asimismo
diferentes16.
Hemorragia intracerebral
Se trata de una extravasación de sangre dentro de
la cavidad craneal, secundaria a la rotura de un vaso
sanguíneo, arterial o venoso, por diversos mecanismos.
• Tipos:
1. Hemorragia parenquimatosa (o intracerebral).
Su causa principal es la hipertensión arterial.
Otras causas son: Aneurismas, malformaciones
vasculares, fármacos (anticoagulantes,
estimulantes adrenérgicos) tumores, tóxicos
(cocaína, alcohol), angiopatía amiloide, diátesis
hemorrágica.
 Trastornos vasculares. Código ictus | 6

ENFERMEDADES
CEREBROVASCULARES

Isquemia Hemorragía

Global Focal Cerebral HSA

AIT Infarto Cerebral Parenquimatosa Ventricular

Aterotrombótico Carotídeo
Cardioembólico (TACI, PACI) Lobar
Lacunar Vertebrobasilar Profunda
De causa inhabitual (POCI) Troncoencefálica
de causa LACUNAR Cerebelosa
indeterminada (LACI)

AIT: Ataque isquémico transitorio; HSA: hemorragia subaracnoidea; TACI: infarto total de la circulación anterior; PACI: infarto parcial; POCI; infarto
de la circulación posterior; LACI: infarto lacunar.

Figura 2.

2. Hemorragia intraventricular • Características de presentación:

Se considera secundaria si se debe a la irrupción -- Isquémicos:
de una hemorragia procedente del parénquima
a. Perfil aterotrombótico:
cerebral, casi siempre por hematomas
hipertensivos de los ganglios de la base o del ◦◦ Edad avanzada.
tálamo. Se habla de hemorragia intraventricular ◦◦ Arteriopatía en otras localizaciones.
primaria cuando, mediante las técnicas de ◦◦ Focalidad neurológica de inicio insidioso.
neuroimagen, la sangre se muestra confinada en el ◦◦ Al levantarse o por la noche.
interior de las paredes ventriculares, sin evidencia
de lesión parenquimatosa periventricular que ◦◦ Sin cefalea previa.
la pudiera originar. Suele deberse a la rotura de b. Perfil cardioembólico:
una pequeña malformación arteriovenosa a ◦◦ Jóvenes.
la hipertensión arterial. La presentación más
habitual es clínicamente indistinguible de una ◦◦ Con cardiopatía embolígenas conocida.
hemorragia subaracnoidea (HSA). ◦◦ Focalidad neurológica de inicio brusco.
◦◦ Generalmente vespertina.
3. Hemorragia subaracnoidea (HSA) ◦◦ Frecuente la perdida de conciencia inicial.
La causa más frecuente (85%) es la rotura de un
aneurisma, seguida de la HSA perimesencefálica c. Hemorrágicos:
no aneurismática, de excelente pronóstico. La ◦◦ Cefalea de instauración brusca.
presentación clásica incluye cefalea brusca ◦◦ Posterior deterioro del nivel de consciencia.
e intensa, meningismo y presencia de signos ◦◦ Antecedente de HTA, alcoholismo o
neurológicos focales. (Figura 2) tratamiento anticoagulante.
◦◦ Tras un esfuerzo o ascensos importantes de
la TA.
 Trastornos vasculares. Código ictus | 7

Valoración y actitud Escala de Cincinnati

prehospitalaria La Escala de Cincinnati es una herramienta para una
rápida evaluación de un paciente con sospecha de ictus.
En el medio extrahospitalario, el objetivo es identificar de Está basada en una simplificación de la escala para
forma precoz aquellos pacientes que presentan signos y ictus del Nacional Institute of Health (NIHSS), y tiene
síntomas de un ACVA, de posible naturaleza isquémica, y por objeto identificar pacientes con ictus que puedan
que pueden ser subsidiarios de recibir terapia fibrinolítica ser candidatos para recibir la trombólisis. Se valora la
y, por lo tanto, activar el “Código Ictus”. presencia de uno o varios de los siguientes síntomas:
asimetría facial (F), pérdida de fuerza en los brazos (A) y
Principios del Código Ictus disartria (S). También, se la conoce por el acrónimo FAST
(F: fase; A: arms; S: speach, T: time).
• El Código Ictus considera el ictus como una
emergencia médica y da prioridad a pacientes a. Asimetría facial (F).
susceptibles de la terapia de reperfusión. -- Normal: ambos lados de la cara se mueven por
• Se inicia con el reconocimiento precoz de un posible igual.
ictus. -- Anormal: un lado de la cara no se mueve en
• Se basa en la comunicación y coordinación entre absoluto. (Figura 3)
servicios implicados en la atención del ictus a
través del 112 / CICU.
• Traslado a la Unidad de Ictus más cercana donde
se le pueda administrar fibrinólisis.
• Prioriza el traslado, con el recurso móvil disponible
más apropiado.
• Proporciona cuidados específicos en la atención
al ictus manteniendo al paciente en una situación
clínica adecuada que haga posible el tratamiento
más idóneo a su llegada al hospital.
Generalmente, se dan una serie de circunstancias que
retrasan la puesta en marcha del código ictus:

• Retraso por parte del paciente (educación sanitaria,

falta de reconocimiento de la enfermedad).
• Solicitar ayuda médica de forma tardía.
• Problemas diagnósticos por parte del personal
sanitario. Figura 3.
Los objetivos del Código Ictus son:

• Disminuir el tiempo entre el inicio del ictus y el acceso b. Fuerza en los brazos (A):
a un diagnóstico y tratamiento especializado. -- Normal: ambos lados se mueven por igual.
• Incrementar el número de pacientes con infarto -- Anormal: un brazo cae respecto del otro. (Figura 4)
cerebral tratados con trombólisis.
• Incrementar el número de pacientes que accedan a
cuidados en una Unidad de Ictus.

Sospecha de Ictus Isquémico.

Escalas de valoración y de
orientación diagnóstica
El diagnóstico de sospecha del ictus estará basado
en la clínica del paciente. Existen varias escalas que
facilitan el reconocimiento del ictus agudo en el medio
extrahospitalario. Las guías clínicas recomiendan su
uso al considerar que incrementan la precisión del
diagnóstico y agilizan tanto el diagnóstico como el
tratamiento.
 Trastornos vasculares. Código ictus | 8

Figura 6.

Figura 5.

Figura 4.
La presencia de uno de los tres
c. Habla (S) criterios nos hará sospechar la
-- Normal: el paciente utiliza correctamente las presencia de un ictus”.
palabras sin farfullar.
-- Anormal: el paciente articula mal las palabras
Los Angeles Prehospital Stroke
o las utiliza de un modo confuso o no habla.
Scale (LAPSS)
(Figura 5) Se valoran elementos de la historia clínica para descartar
otros diagnósticos y se valora la glucemia, junto con
síntomas y signos presentes. La escala, aplicada a
pacientes con alteraciones neurológicas, no comatosos
y sin traumatismos, muestra una alta sensibilidad,
especificidad y valores predictivos. Si los criterios 1 al
6 son todos positivos y/o desconocidos, se activa el
código ictus. (Figura 6).
 Trastornos vasculares. Código ictus | 9

Escala RACE (Rapid Arterial Después de la experiencia satisfactoria en este proyecto

Occlusion Evaluation)
Recientemente se ha diseñado la escala RACE, una
escala neurológica simple basada en la escala NIHSS,
de fácil uso a nivel extrahospitalario. Permite hacer
una valoración de la gravedad del Ictus y detectar los
pacientes con Ictus más graves y con mayor probabilidad
de tener una oclusión de gran vaso. Está diseñada para
su uso por Técnicos en Emergencias.
piloto, el SEM aprobó la extensión de su uso en todo el
territorio de Cataluña. Desde la central de coordinación
del SEM, se registra esta nueva variable en todas las
activaciones del Código Ictus, y la información se
transmite al centro receptor antes de la llegada del
paciente. (Tabla 2).

Esta escala ha sido validada en la región del Barcelonés

Norte y Maresme, en un proyecto coordinado entre el
Sistema de emergencias médicas de Cataluña (SEM), el
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol y el grupo de
ambulancias La Pau.

RACE
Si el paciente tiene debilidad de las extremidades Si el paciente tiene debilidad de las extremidades
izquierdas derechas
Paresia facial izquierda Paresia facial derecha
0= la mueca al enseñar los 0= la mueca al enseñar los
Ausente Ausente
dientes es simétrica. dientes es simétrica.
1= la mueca al enseñar 1= la mueca al enseñar
Ligera los dientes es ligeramente Ligera los dientes es ligeramente
asimétrica. asimétrica.
2= la mueca al enseñar 2= la mueca al enseñar
Moderada/severa los dientes es totalmente Moderada/severa los dientes es totalmente
asimetrica. asimetrica.
Paresia braquial izquierda Paresia braquial derecha
0= mantiene el brazo contra 0= mantiene el brazo contra
Ausente/ligera Ausente/ligera
gravedad >10 segundos. gravedad >10 segundos.
1= mantiene el brazo contra 1= mantiene el brazo contra
Moderada Moderada
gravedad <10 segundos. gravedad <10 segundos.
2= no mantiene el brazo 2= no mantiene el brazo
Severa Severa
contra gravedad. contra gravedad.
Paresia crural izquierda Paresia crural derecha
0= mantiene la pierna 0= mantiene la pierna
Ausente/ligera contra gravedad >5 Ausente/ligera contra gravedad >5
segundos. segundos.
1= mantiene la pierna 1= mantiene la pierna
Moderada contra gravedad <5 Moderada contra gravedad <5
segundos. segundos.
2= no mantiene la pierna 2= no mantiene la pierna
Severa Severa
contra gravedad. contra gravedad.
Desviacíon oculocefálica hacia la derecha Desviacíon oculocefálica hacia la izquierda
0= no tiene tendencia 0= no tiene tendencia
Ausente a dirigir la mirada a la Ausente a dirigir la mirada a la
derecha. derecha.
1= tiene tendencia a dirigir 1= tiene tendencia a dirigir
Presente Presente
la mirada a la derecha. la mirada a la derecha.
Agnosia * Afasia *
Ausente 0 Obedece dos ordenes 0
Asomatognosia o
1 Obedece una orden 1
anosognosia
Asomatognosia o
2 No obedece ninguna orden 2
anosognosia
Tabla 2. Tomada de www.rccc.eu/race/index.html
 Trastornos vasculares. Código ictus | 10

Escala NIHSS (National Institute 4. Permite detectar fácilmente mejoría o

of Health Stroke Scale)
La NIHSS es la escala más empleada para la valoración
de funciones neurológicas básicas en la fase aguda
del ictus isquémico, tanto al inicio como durante su
evolución. Está constituida por 11 ítems que permiten
explorar de forma rápida: funciones corticales, pares
craneales superiores, función motora, sensibilidad,
coordinación y lenguaje.
Valoración inicial
La escala NIHSS puntúa de forma numérica la
gravedad del ictus. Se debe aplicar al inicio y durante la
evolución del ictus. Puntuación mínima 0, puntuación
máxima 42.
1. Determina la gravedad del ictus: Leve < 4, Moderado
< 16, Grave < 25, Muy grave ≥ 25.
2. Indica la necesidad de tratamiento revascularizador:
NIHSS entre 4 y 25.
empeoramiento neurológico (aumento de al menos
4 puntos respecto al estado basal).
5. Limitaciones: puntúa más alto en los territorios de
la ACM izquierda que en los de la derecha (mayor
afectación de las funciones corticales) y no valora
adecuadamente la afectación del territorio vertebro-
basilar. (Tabla 3)
1. Adecuada historia clínica.
-- Antecedentes personales (factores de riesgo
cardiovascular, antecedentes de cardiopatía
embolígenas, episodios previos y momento de
inicio de los síntomas).
-- La forma de presentación y los síntomas
asociados al déficit neurológico pueden aportar
información sobre su etiología.

3. Tiene valor pronóstico.

Variable Definición Puntos Variable Definición Puntos

0= Normal
0= Alerta 1= Desviación del miembro
1A. Nivel de 1= Somnolencia 2= Algún esfuerzo vs
7. Motor MI-Der
conciencia 2= Estupor gavedad
3= coma 3= Sin esfuerzo vs gavedad
4= Sin movimiento
0= Ambas correctas
1B. Nivel de 1= Una correcta Igual al interior
conciencia 2= Ambas correctas (se 8. Motor MI-Izq (prueba con pierna extendida
(preguntas) pregunta el mes actual y la a 30a durante 5 segundos)
edad del paciente)
0= Responde ambas 0= Ausente
1C. Nivel de 1= Responde una 1= Presente en una
conciencia 2= No responde (ordenes: abrir 9. Ataxis extremidad
(órdenes) y cerrar los ojos y empoñar la 2= Presente en 2 o más
mano parética) extremidades
0= Normal 0= Normal
2. Mirada
1= Parálisis parcial 10. Sensibilidad 1= Perdida parcial leve
Conjugada
2= Desviación forzada 2= Perdida densa
0= Normal 0= Normal
3. Campos 1= Hemianopsia parcial 1= Afasia leve a moderada
11. Lenguaje
visuales 2= Hemianopsia completa 2= Afasia severa
3= Hemianopsia bilateral 3= Mutismo
0= Normal
0= Articulación normal
4. Paresia 1= Asimetria menor
12. Disartria 1= Disartria leve o moderada
Facial 2= Paresia parcial (central)
2= Inintelegible
3= Paresia total
0= Normal
1= Desviación del miembro 13. Extinción 0= Ausente
5. Motor Ms-
2= Algun esfuerzo vs gravedad (inatención 1= Parcial
Der
3= Sin esfuerzo vs gravedad Negligencia) 2= Completa
4= Sin movimiento
6. Motor Ms- Igual al anterior (prueba con
Puntuación total
Izq brazos extendidos a 90a
Tabla 3.

2. El examen físico inicial ha de incluir una valoración de
constantes (TA, FC, FR, SO2 y Ta), una exploración
neurológica y pruebas complementarias (glucemia,
EKG).
Exploración neurológica
a. Alteración de funciones superiores.
-- Nivel de conciencia, se puede utilizar la escala de
Glasgow.
-- Orientación en espacio y tiempo.
-- Lenguaje: se valorará la comprensión, la
respuesta a órdenes sencillas y la expresión. Se
indicará al paciente que nombre objetos como
un lápiz o un reloj y luego que indique para que
sirven.
b. Pares craneales
Su alteración es frecuente en las lesiones de
tronco. La desviación conjugada de la mirada y a
menudo de la cabeza es un signo localizador. En las
lesiones hemisféricas el paciente mira hacia el lado
de la lesión, mientras que en las lesiones de tronco
la desviación es hacia el lado hemipléjico, es decir,
contrario a la lesión.
c. Déficit motor
Generalmente, unilateral y contra lateral a la lesión
cerebral. Puede ser completa (plejia) o incompleta
(paresia).
Se caracteriza por pérdida de fuerza, alteración del
tono y la aparición del signo de Babinski (extensión
dorsal del dedo gordo del pie y, generalmente,
acompañado de la apertura en abanico de los
demás dedos en respuesta a la estimulación
plantar del pie).
d. Déficit sensitivo
Contralateral en las lesiones hemisféricas y alterno
en las de tronco (afectación facial del lado de la
lesión y hemicuerpo contralateral a la lesión).
e. Alteraciones cerebelosas
Alteración de reflejos y coordinación. Una vez que
se ha establecido la sospecha clínica de ictus y
se ha realizado una valoración inicial, es preciso
remitir al hospital con la mayor prontitud posible a
todos los pacientes con excepción de los que sufran
demencia u otros procesos graves en estadios
evolucionados con deterioro funcional importante,
donde la valoración ha de ser individualizada.
Trastornos vasculares. Código ictus | 11
Activación Código ictus
Activación extrahospitalaria
El código ictus (CI) es el sistema que permite la rápida
identificación, notificación y traslado de los pacientes
con ictus agudo a los hospitales de referencia preparados
para realizar la trombólisis en el ictus. Simultáneamente,
mientras se traslada al paciente, el neurólogo del
hospital de referencia puede poner en marcha el
proceso intrahospitalario de diagnóstico y preparación
del cuidado médico (código ictus intrahospitalario)
mientras, el paciente es trasladado en ambulancia.
El objetivo final no es otro que conseguir cuanto antes
(3-4 horas según diferentes estudios) que el neurólogo
tenga al paciente en sus manos con el tratamiento
básico y el TAC craneal ya realizado, para plantearse
la posibilidad de realizar o no fibrinolisis del trombo
si lo hubiera y así rescatar el área de penumbra de la
inevitable necrosis.
Activación intrahospitalaria
Si el paciente llega a Urgencias del hospital o desarrolla
un ictus un paciente hospitalizado, el sanitario que lo
detecte deberá activar con la mayor rapidez posible el
Código Ictus Intrahospitalario. Observar (tabla 3).
Criterios de inclusión y exclusión
en CODIGO ICTUS
a. Activación del Código Ictus: criterios de inclusión
1. Criterios clínicos de ictus agudo: Existencia de
déficit neurológico:
-- Puntuación de 1 o mayor (≥1) en la escala de
Cincinnati.
-- Presencia de alguno de los síntomas/signos de
sospecha de ictus:
»» Entumecimiento, debilidad o parálisis repentina
de la cara, el brazo o la pierna en hemicuerpo.
»» Dificultad para hablar o entender.
2. Confirmación de intervalo de tiempo transcurrido
desde el comienzo de los síntomas:
-- El momento del comienzo de los síntomas ha
sido confirmado por la unidad de emergencias
sanitarias (SAMU/SVB) desplazada y es inferior a:
»» 4,5 horas para la fibrinólisis intravenosa.
»» 6 horas para el tratamiento endovascular*.
»» 24 horas para la valoración de la perfusión
cerebral.
-- Se considerará momento de inicio de los síntomas,
la última vez que se vio al paciente normal.
-- En el ictus del despertar la hora de inicio será la
última en la que al paciente se le vio despierto y
asintomático.

b. Activación del Código Ictus: criterios de exclusión
1. Paciente asintomático a la llegada de los
sanitarios o a su llegada al hospital. Si ha existido
un déficit neurológico focal transitorio debe ser
valorado en Urgencias, pero no es candidato a la
fibrinolisis.
2. No cumple criterios clínicos de ictus.
3. El tiempo de evolución de los síntomas es superior
a las 24 horas (máxima ventana terapéutica).
4. Paciente con dependencia previa y Escala de
Rankin Modificada >2 (tabla 4). Se valora como
autosuficiente si para el período inmediatamente
anterior al inicio de los síntomas contesta “Sí” a
las tres preguntas siguientes:
»» ¿Caminaba solo/a?
»» ¿Se vestía solo/a?
»» ¿Se aseaba solo/a? ¿Su aseo personal lo
realizaba solo/a?
GRADO DESCRIPCIÓN
0 Sin síntomas
No hay discapacidad significativa pese a
1 los síntomas (es capaz de llevar a cabo las
actividades que realizaba anteriormente)
Ligera discapacidad (incapaz de llevar a cabo
todas las tareas que realizaba previamente,
2 CÓDIGO ICTUS
pero puede llevar a cabo sus asuntos sin
asistencia)
Discapacidad moderada (requiere alguna
3
ayuda, pero puede caminar sin asistencia)
Discapacidad moderadamente severa
4
(incapaz de andar sin asistencia e incapaz
de atender sus necesidades corporales sin
ayuda)
Discapacidad severa (incapaz de levantarse
5 de la cama, incontinente y requiriendo
constante atención y asistencia sanitaria
6 Muerte
Tabla 4.
5. Expectativa vital limitada o enfermedad grave
avanzada.
Diagnóstico hospitalario
A la llegada al hospital, independientemente de la
activación del código ictus, se procederá a realizar las
siguientes pruebas complementarias:
• Hemograma, bioquímica y coagulación.
• Radiografía de tórax.
• Electrocardiograma.
Trastornos vasculares. Código ictus | 12
• TAC craneal: prioritario para descartar proceso
hemorrágico y de gran importancia por su gran
extensión y disponibilidad. En caso de ACV
isquémico no se aprecian en el primer momento
alteraciones significativas y en unas seis horas
evoluciona hacia una imagen hipodensa. De gran
utilidad para detectar precozmente la existencia de
hemorragia cerebral.
Ante una duda razonable no se debe excluir la posibilidad
de un ictus y ordenar el traslado del paciente activando el
Código Ictus, si procede. (Figura 6)
Criterios clínicos de ictus agudo:
cumple • Puntuación de 1 o mayor (≥1) en la escala
de Cincinnati o presencia de alguno de los
CRITERIOS DE síntomas de sospecha de ictus.
INCLUSIÓN • Intervalo de tiempo transcurrido desde el
comienzo de los síntomas inferior a 24
horas.
• No cumple criterios clínicos de
ictus.
cumple • Tiempo de evolución de los
CRITERIOS DE
síntomas superior a 24 horas.
• Paciente con dependencia previa,
EXCLUSIÓN
con escala de Rakin modificada
≥2.
• Enfermedad terminal.
ACTIVAR
EXTRAHOSPITALARIO
Figura 6.
Tratamiento del ictus
isquémico
El objetivo del tratamiento de urgencia será estabilizar
al paciente y trasladar con la mayor celeridad posible al
Centro de referencia para el tratamiento del Ictus.
1. Medidas generales:
-- Mantener la vía aérea permeable: posición semi
incorporada, retirar prótesis dentales, aspirar
secreciones, hacer tratamiento sintomático de
los vómitos. Si Glasgow <9, IOT.
-- Oxigenoterapia: mantener saturación >95%.
-- Canalizar vía periférica (evitar miembro parético),
iniciar fluidoterapia con SSF, extraer tubos de
hemograma, coagulación y bioquímica.
-- Control de constantes: TA, FC, FR, SO2, Tª
-- Colocación del paciente en decúbito supino con
la cabecera elevada 30º.

2. Medidas específicas:
-- Control de la HTA:
Técnicas de reperfusión en
»» Permitir cifras tensionales moderadamente
ictus isquémicos
elevadas, ya que constituye un mecanismo
compensador del daño vascular. Un descenso
brusco puede originar un daño isquémico
mayor.
»» Tanto en ictus isquémicos como hemorrágicos
tratar cifras de PA sistólica por encima de 185
mmHg y/o PA diastólica por encima de 105
mmHg.
»» Antes de nada, corregir aquellos factores que
la pueden aumentar: estrés. Dolor, retención de
orina, HTA de base.
»» Si tras corregir lo anterior, la TA sigue elevada,
se tratará. Los antihipertensivos de elección
serán el labetalol y urapidil, de acción corta y
que producen un descenso gradual de la TA.
-- Control de la glucemia: la hiperglucemia no es
beneficiosa en el ictus. Tratar con insulina rápida
si fuera necesario según protocolo de cifras de
glucemia.
-- Si presenta hipoglucemia de menos de 60mg/dl
administrar 10-25 mg de glucosa.
-- Control de la temperatura corporal: la hipertermia
tiene un efecto negativo sobre el pronóstico del
infarto cerebral o puede ser un marcador de daño
cerebral extenso. Iniciar con Paracetamol 1gr iv si
la temperatura es >37.5ªC.
-- Si hay convulsiones, utilizar benzodiacepinas y
si no cede seguidamente fenitoína intravenosa
a dosis de 20mg/kg diluido en 500cc de SSF a
pasar en no menos de una hora.
-- Evitar el sondaje urinario y nasogástrico, así
como las punciones arteriales, pensando en una
posible trombólisis.
-- Control de la agitación, con haloperidol 5mg/
iv lento (2 mg/iv en ancianos), y si es necesario
midazolam con control estricto de la saturación
de O2.
3. Traslado:
Salvo pacientes con AIT o ictus estables no
progresivos que pueden ser trasladados en Soporte
Vital Básico, se trasladarán en Soporte Vital
Avanzado.
Trastornos vasculares. Código ictus | 13
• Fibrinolisis intravenosa: en caso de clínica compatible
con isquemia cerebral, con TAC que descarte
proceso hemorrágico y sin contraindicaciones para
el uso de agentes fibrinolíticos, se procederá a
realizar trombólisis con agentes como el activador
tisular del plasminógeno (rt-PA) endovenoso. El
intervalo temporal aconsejable para la trombólisis
es de menos de tres horas desde el inicio del
proceso (se ha demostrado que también es eficaz
en las primeras 4,5 horas), gracias a ello, alrededor
del 30% de los pacientes quedaran asintomáticos
o con una mínima discapacidad a los tres meses.
El tratamiento con rt-PA se inicia a dosis de 0,9 mg/
Kg de peso, el 10% del total se pone en bolo en un
minuto y, tras esperar de 3-5 minutos, el resto en
bomba en una hora. El máximo siempre es de 90
mg.
El destino del paciente será la UCI o unidad de
ictus si la hubiese las siguientes 24 h, desde allí
se solicitará otro TAC de control sin administrar
en esas próximas 24 horas ningún antiagregante
o anticoagulante excepto en situaciones
excepcionales como infarto de miocardio o
tromboembolismo pulmonar.
En casi todos los supuestos el antiagregante
de elección es AAS 300mg al día, aunque en
determinados casos se valorará el clopidogrel o la
terapia combinada.
También se iniciará a las 24 h el tratamiento
anticoagulante con heparina.
• Trombólisis intraarterial: estas opciones
intravasculares amplían el margen de intervención
hasta las doce horas, debido a la combinación
de mayor concentración local del fármaco junto
al efecto mecánico del catéter. Este tratamiento
necesita de un equipo de radiología intervencionista.
Para esta trombólisis se emplea la prouroquinasa,
algunos estudios apuntan la posibilidad de
combinar la rapidez de la trombólisis venosa con la
efectividad de la trombólisis intraarterial.
• Endarterectomía carotídea: se recomienda realizarla
como medida de prevención secundaria en casos de
haber sufrido un ictus con demostración por ECO-
DOPPLER de estenosis de troncos supraaórticos.
• La angioplastia transluminal percutánea: se reserva
para casos de alto riesgo para endarterectomía o
re-estenosis de esta para colocación de stent.
• Otros casos
 Trastornos vasculares. Código ictus | 14

Si no se ha trombolizado se iniciará cuanto antes el

tratamiento antiagregante y anticoagulante.

Si el TAC demuestra que el origen es hemorrágico el

paciente se derivará al Servicio de Neurocirugía que le
corresponda para valorar la necesidad de intervención
quirúrgica.

Todo lo anteriormente expuesto, se resume en las

Figuras 7 y 8

CÓDIGO ICTUS EXTRAHOSPITALARIO

DETECCIÓN
1

Facultativo
ATENCIÓN PRIMARIA/ 112 Operador telefónico
SES

Examen neurológico
Protocolo de clasificación de
Uso de escalas
la llamada
Signos/Síntomas ictus

SERVICIO DE EMERGENCIAS
SANITARIAS
Personal no facultativo

Escala Cincinati

CUMPLE CRITERIOS INCLUSIÓN

2
NO CUMPLE CRITERIOS INCLUSIÓN

CICU

3 ACTIVACIÓN CÓDIGO ICTUS

Comunicación NEURÓLOGO
TRANSPORTE DE
DE GUARDIA UNIDAD DE
PACIENTE AL HOSPITAL
ICTUS

CÓDIGOS ICTUS HOSPITALARIO

Figura 7. Secuencia de activación Código Ictus.

 Trastornos vasculares. Código ictus | 15

DETECCIÓN PACIENTE CON ICTUS

CUMPLE CRITERIOS INCLUSIÓN NO

CUMPLE CRITERIOS INCLUSIÓN

Inicio <6 horas

HOSPITAL UNIDAD Ictus despertar o Inicio >6

ICTUS horas <24 horas

HOSPITAL DE
DEPARTAMENTO

TAC Y ANGIO TAC Y TAC Y ANGIO TAC

TAC PERFUSIÓN (provisional)

TAC NORMAL Y ASPECTS >7 TAC NORMAL Y ASPECTS >7 TAC NORMAL Y ASPECTS >7
OCLUSIÓN DE GRAN VASO OCLUSIÓN DE GRAN VASO OCLUSIÓN DE GRAN VASO
NIH ≥6 NIH ≥6 NIH ≥6

NO SI

TRANSPORTE AL
TRANSPORTE AL HOSPITAL INGRESO HOSPITAL CON
INGRESO HOSPITAL DE
CON TROMBECTOMÍA HOSPITAL DE TROMBECTOMÍA
DEPARTAMENTO
(Previa consulta) DEPARTAMENTO
(Previa consulta)

Figura 8. Secuencia procedimiento de derivación del Código Ictus.

Hemorragia subaracnoidea Una cefalea explosiva de instauración brusca es

la característica cardinal, pero no especifica, en el
La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una emergencia diagnóstico de HAS.
neurológica. La HSA es la extravasación de sangre
Es obligatorio realizar una tomografía computarizada
dentro de los espacios que cubren el sistema nervioso
(TC) de cráneo en todos los pacientes con síntomas
central.
sugerentes de HSA. La angiografía por TC cerebral está
Su causa principal es la ruptura de un aneurisma sustituyendo gradualmente a la angiografía convencional
intracraneal (80-85% de los casos). Se puede reducir la en el diagnóstico etiológico.
mortalidad y la morbilidad si la HSA se trata de forma
urgente.

Diagnosticar una HSA es un desafío; su tratamiento es
complejo, sofisticado y multidisciplinario. El resangrado
es el peligro más inminente y se debe evitar por la
oclusión endovascular con coils (microespirales de hilos
metálicos trombogénicas) o por el clampaje quirúrgico
del aneurisma; el riesgo de isquemia cerebral diferida se
reduce con la administración de nimodipino y evitando la
hipovolemia; la hidrocefalia se puede tratar con drenaje
ventricular.
Los cuidados intensivos tienen en esta patología un papel
más importante que en ningún otro trastorno neurológico.
La excelencia en el diagnóstico neurológico, en los
procedimientos neuroquirúrgicos o neurorradiológicos
debe acompañarse por la excelencia en los cuidados
intensivos.
Hemorragia cerebral
espontánea
La hemorragia cerebral espontánea no aneurismática o
hemorragia intracraneal supone el 10-15% de todos los
ictus y puede ser intraparenquimatosa o intraventricular.
Su localización más frecuente es en los ganglios de
la base, y la etiología predominante es la hipertensión
arterial mal controlada. En España la incidencia asciende
hasta los 15 casos por cada 100.000 habitantes/ano,
siendo más frecuente en varones mayores de 55 años. La
hemorragia intracraneal es mucho menos frecuente que
el ictus isquémico, pero presenta una mayor mortalidad
y morbilidad, siendo una de las primeras causas de
discapacidad grave.
Se define como la extravasación aguda de sangre dentro
del parénquima cerebral.
Son factores mayores de riesgo la edad, el sexo, la
HTA y el alcohol, mientras que la diabetes y el tabaco
resultaron ser factores de riesgo menor. La HTA es el
factor de riesgo más claramente implicado en la HIC
(55-81%), sobre todo en pacientes que incumplen el
tratamiento, mayores de 55 años y jóvenes fumadores.
La HTA se encuentra en el 91% de los pacientes en el
momento de la hemorragia y en el 72% de los casos los
pacientes son hipertensos conocidos.
Clínica
La disminución del nivel de conciencia es más frecuente
que en otros tipos de ictus. La cefalea se presenta en
el 50% de los pacientes, se inicia de forma súbita y es
de carácter pulsátil. Se produce un aumento de PIC y
vómitos, así como sintomatología neurológica focal
dependiendo de la zona afectada y del efecto masa que
produce.
En la fase aguda las convulsiones aparecen en el 51%
de los pacientes, pudiendo ser la primera manifestación.
Trastornos vasculares. Código ictus | 16
Otros síntomas pueden ser arritmias cardiacas malignas,
fiebre y rigidez de nuca. En las primeras 24 h se produce
un deterioro neurológico severo.
Diagnóstico
La TAC es la técnica de elección para el diagnóstico de
urgencia y para la evolución del hematoma.
Tratamiento
• General:
-- Mantener cabeza en posición neutral a 30º salvo
hipovolemia.
-- La TA, glucemia y las convulsiones se manejarán
según se ha explicado anteriormente.
-- El aumento de PIC se tratará con sueros
hiperosmolares, manitol y lo más efectivo es la
hiperventilación (efectos transitorios).
• Tratamiento quirúrgico:
El objetivo de la cirugía es evacuar la mayor
cantidad de sangre lo antes posible y con el menor
daño tisular.
-- Craneotomía.
-- Cirugía mínimamente invasiva, como la aspiración
endoscópica.
Trombosis de los senos
venosos
La trombosis de los senos venosos cerebrales (TVC)
se describió en el siglo XIX y se consideró una entidad
muy infrecuente y de pronóstico fatal. La implantación
de modernas técnicas de neuroimagen, en especial la
Resonancia Nuclear Magnética (RNM) y la angiografía
por topografía computadorizada (TC) o por RNM, ha
permitido comprobar que es una entidad mucho más
frecuente de lo que se pensaba y que su pronóstico lejos
de ser fatal es favorable en la mayoría de los pacientes
con un manejo adecuado.
Las manifestaciones clínicas de la TVC incluyen: cefalea
(74%), seguida de papiledema (45%); además, pueden
presentarse convulsiones, déficit neurológico focal (35-
50%) y diferentes grados de alteración de consciencia.
El examen con mayor sensibilidad en demostrar el
proceso patológico es la Angiografía Cerebral, que
detecta la falta total o parcial de llenado de uno o más
senos venosos. El tratamiento es aún muy controvertido.
Dentro de las terapias mayoritariamente utilizadas se
encuentra la anticoagulación junto con el tratamiento
sintomático.
Está descartado el tratamiento quirúrgico y se
aconseja estudiar a los familiares por estar asociado
frecuentemente a coagulopatías hereditarias.
 Trastornos vasculares. Código ictus | 17

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