FORMATO SOLICITUD DE MEDIDA DE PROTECCION

I.- IDENTIFICACION DEL NIÑO/NIÑA O ADOLESCENTE

NOMBRE NNA :
F. DE NAC. :
EDAD :
RUT :
DOMICILIO :
CURSO :
EST. EDUC. :

ADULTO :
RESPONSABLE
RUT :
DOMICILIO :
FONO :
E-MAIL :
ACTIVIDAD :

NOMBRE DEL PRESUNTO

:
AGRESOR EN CASO DE
CORRESPONDER
F. DE NAC. :
EDAD :
RUT :
DOMICILIO :
CURSO :
EST. EDUC. :
NOMBRE, DIRECCION
Y FONO ADULTO
RESPONSABLE

II.- ANTECEDENTES ESCOLARES y FAMILIARES: Antecedentes conductuales o de socialización del NNA con
grupo de pares o docentes, si presentan además alguna necesidad especial en ámbito educacional o de
inclusión y rol del apoderado ante establecimiento educacional y si se visualiza un tercero significativo o que
participe del colegio. Individualizar en caso de existir otros NNA,

III. REQUERIMIENTO DE MEDIDA DE PROTECCION: Indicar vulneraciones de derecho que se han detectado

IV.- ACCIONES DESARROLLADAS POR EL ESTABLECIMIENTO EDUCACIONAL

Asimismo, es importante incorporar al sistema informático como requeridos a los padres del NNA, con sus
respectivos datos identificatorios: nombre completo, RUN, domicilio, teléfono de contacto y correo
electrónico.