Psicoterapias 1-

Ejes teóricos Tema 6: TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Los Trastornos de Ansiedad se caracterizan por:

Miedo y ansiedad excesivos + alteraciones en conducta asociadas.

- Ansiedad y Preocupación excesivos acerca de varios acontecimientos

 El miedo es una respuesta  Ansiedad es una respuesta

emocional a una amenaza anticipatoria a una amenaza
inminente, real o imaginaria. futura.
tiende a estar asociado a un
 Se asocia con la tensión muscular
aumento de la frecuencia cardiaca
y excitación autonómica. y la vigilancia en la preparación
para el futuro peligro.
 El miedo activa los
 Tiende a involucrar conductas de
mecanismos para luchar o huir.
evitación.

Trastornos ansiedad .DSM

Es un Trastorno mental (síndrome caracterizado por alteración clínicamente
significativa del estado cognitivo, la regulación emocional y /o el comportamiento y
que conlleva una disfunción en diversos procesos).miento

 Se clasifican según el tipo de objetos o situaciones que inducen el miedo,

la ansiedad o las conductas evitativas, y según la cognición asociada.
 Se diferencian del miedo o la ansiedad normal por ser excesivos o
persistir (suelen tener una duración de 6 meses o más).
 Muchos se inician en la infancia, si no se tratan persisten.
 El diagnóstico lo hace el clínico teniendo en cuenta el contexto cultural

 Trastornos de ansiedad por separación

 Mutismo selectivo
 Fobia específica
 Fobia social
 Trastorno de pánico
DSM5
 Agorafobia
TIPOS
 Trastorno de ansiedad generalizada
 Trastorno de ansiedad inducido por
sustancias/medicamentos
 Trastorno de ansiedad debido a otra condición médica.
 Otro trastorno de ansiedad especificado.
 Trastorno de ansiedad no especificado
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA. TAG- 300.02 (F41.1)

 Ansiedad y preocupación excesivas acerca de una serie de

acontecimientos o actividades
 Intensidad, preocupación y frecuencia de ansiedad es desproporcionada
 No controla preocupación
 Pensamientos interfieren su vida diaria
 Se preocupan por todo
 Causan malestar significativo
 Deterioro en varias áreas (ej. social, laboral)
 No es causado por efectos de sustancias
 No se explica por otro trastorno mental
 Puede darse en niños pero es frecuente su aparición cercana a los 30 años
 Se diferencia de la ansiedad normal en que no puede ser aplacada.
 Se mantiene por lo menos durante 6 meses.

Ansiedad y preocupación en diversas áreas, acompañada

por al menos de 3 síntomas:

1- Inquietud
2- Fatigabilidad
3- Falta concentración
4- Irritabilidad
5- Tensión muscular
6- Trastornos del sueño

 En niños es suficiente con la presencia de uno.

TRASTORNOS DE PANICO- DSM- 300.01 (F41.0)

 Presencia de recurrentes e inesperados ataques de pánico (aparición súbita

de los síntomas, miedo intenso o malestar).
 La aparición súbita se puede producir desde un estado de calma o desde un
estado de ansiedad.
 Alcanza su máxima expresión en minutos
 La preocupación y ansiedad (ansiedad anticipatoria) es lo más invalidante
del trastorno.
 Al menos a uno de los ataques le ha seguido al mes (o más) uno o los dos
hechos siguientes:
1. Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de
pánico o de sus consecuencias (p. ej. pérdida de control, tener un
ataque al corazón, “volverse loco”).
2. Un cambio significativo de mala adaptación en el
comportamiento relacionado con los ataques (p. ej.;
comportamientos destinados a evitar los ataques de pánico, como
evitación del ejercicio o de las situaciones no familiares).
 Suelen asociar los ataques de pánico con algunas situaciones como conducir,
cruzar una calle, etc.
 Se desencadenan nuevos ataques por una anticipación de la exposición a
estas situaciones
 Se inicia una evitación debido a la creencia de que son éstas las que
desencadenan la crisis
 La frecuencia varía, en algunas personas pueden darse varios al día, otros son
de periodicidad moderada.
 No es atribuible a efectos de sustancias, ni afección médica.
 No se explica mejor por otro trastorno.

ATAQUE DE PANICO

Episodio de intenso malestar o miedo durante el cual se dan

al menos cuatro de los siguientes síntomas:

1- Palpitaciones
2- Sudoración
3- Temblor o sacudidas
4- Sensación de dificultad para respirar o de
asfixia
5- Sensación de ahogo
6- Dolor torácico
7- Náusea o dolor abdominal
8- Sensación de mareos, inestabilidad,
aturdimiento o desmayo
9- Escalofríos o sensación de calor
10- Parestesias (hormigueo)
11- Sentimientos de desrealización o
despersonalización
12- Miedo a perder el control o volverse loco
12- Miedo a morir

Cuál es la diferencia entre ataque de pánico y trastorno?

 El ataque de pánico no constituye por sí mismo un trastorno mental
 Se pueden producir en el contexto de otro trastorno de ansiedad u otros
trastornos mentales
 Se dan de manera infrecuente en la población general. El 15% de la población
padece alguno en algún momento de su vida
Trastornos mentales que cursan con ataques de pánico:
 Fobias específicas
 Fobia social
 Depresión mayor
 Trastorno por estrés post-traumático
 Trastorno obsesivo-compulsivo
 Intoxicación por estimulantes
 Síndromes de retirada de sustancias

TRASTORNOS DE ANSIEDAD - PERSPECTIVA PSICODINÁMICA -

Los primeros trabajos de Freud (1895) fueron sobre pacientes con neurosis de
angustia. Identificó un síndrome de angustia libremente flotante observado en la
Neurosis de Angustia. Éste guarda similitud con la descripción del Trastorno
de Ansiedad Generalizada (TAG).
La angustia en algunos casos, vía desplazamiento defensivo, se debe a un
conflicto intrapsíquico (ej., Juanito (1909).
En las Neurosis Actuales falta de proceso psíquico de la libido. La angustia, es
una manifestación automática, una descarga somática (ansiedad libremente
flotante), para Freud, por causa biológica.

Los modelos post freudianos incorporan la vinculación entre psicopatología y

déficits en las relaciones tempranas.
 Patologías originadas en déficit en la constitución del self (angustia de
aniquilamiento y pérdida del objeto, angustia interminable, etc.)
 Ansiedad o angustia frente a la pérdida de amor del objeto y pérdida de
amor del super yo (neurosis). Patología de conflicto (Killingmo 1989).

Los modelos actuales consideran en los Trastornos de Ansiedad:

- Historia vital de cuidadores con ansiedad, incapaces de lograr y transmitir un
sentido de calma y seguridad, ni de sostener estados de organización (apego
inseguro) Crits-Christoph, 2002.
- Eventos traumáticos en la infancia.
- Conflictos inconscientes pueden estar centrados en:
a- separación e independencia
b- hostilidad
c- sexualidad (Milrod y ot. 1997)

Se caracterizan por :
• Creencia central patológica sobre sí mismo y los otros,
• Sentimiento de estar en constante peligro por fuerzas
desconocidas.
• Los otros pueden funcionar como fuente de peligro o protección.
-Tienden a presentar desregulación afectiva, fallas de estrategias de
afrontamiento y defensas para mitigar el natural desarrollo del miedo.
 Tratamiento Psicodinámico Interpersonal para el TAG- Crits Christoph (2008)

La preocupación (rasgo central) en el TAG es vista como una forma de

evitación de recuerdos emocionalmente más perturbadores

 La ansiedad en el TAG es una forma de evitación en pensar en esos temores al

preocuparse por eventos actuales. (Mecanismo de defensa).
 Propone la hipótesis de que experiencias interpersonales peligrosas o traumáticas
conducen a creencias, deseos básicos de uno mismo y otras personas. Dejando ansiedad
de base.
 TAG está asociado con modalidades de apego inseguro (un adulto inaccesible sienta
bases de percepción del mundo como inseguro).
 Vínculo entre factores interpersonales y TAG.
 La ansiedad responde a múltiples fuentes, lo elemental es el temor persistente a no
obtener lo que se necesita de las relaciones, la ansiedad surge como respuesta
defensiva.

Terapia de apoyo-expresiva  Se apoya en el modelo de Luborsky (1984).

(supportive-expressive  Se plantea la complementariedad de
therapy). estrategias de apoyo y sostén con aquellas
orientadas a la comprensión de contenidos y
conflictos inconscientes

Luborsky propone el modelo CCRT (Core Conflictual Relationship Theme),

para el trabajo en las sesiones de psicoterapia psicoanalítica.
Consiste en la identificación, evaluación e interpretación de los CCRT
(Conflictos relacionales centrales)
Es a partir del discurso del paciente que se identifican los episodios relacionales
típicos.

CCRT (Conflicto Relacional Central)

3 componentes:
1. Deseo del Self o expectativa (Ej ser
aceptado)
2. Respuesta percibida o esperada de los
otros (Ej rechaza su pedido)
3. Respuesta del self ante la reacción de los
otros (Ej: defensa. Ansiedad como evitación)

 No se restringe el conflicto a eventos primera infancia (Diferencia con teoría

PA clásica), los traumas o tensiones interpersonales pueden ocurrir
toda la vida.
 Una vez establecidos esos patrones se retroalimentan de manera cíclica,
por eso el foco central de la terapia será poder reconocerlo.
 Los síntomas corporales también funcionan como defensas (evitar
emociones)
 Tratamiento

 La principal tarea de apoyo es lograr una alianza terapéutica positiva.

 La primera tarea del terapeuta es identificar y formular el conflicto relacional central
para cada paciente (CCRT) y usarla como guía de intervenciones.
 Se exploran en detalle las experiencias interpersonales para que los pacientes puedan
comprenderlas y detectarlas en la vida cotidiana.
 Se trata de que el paciente gane conciencia y elaboración sobre los efectos que
produce en sus relaciones, que le son inconscientes y que forman los problemas de los
que usualmente se queja.
 Papel curativo de la relación terapéutica, paciente puede ir incorporando logros e
interiorizando funciones del terapeuta.

El tratamiento de las crisis de Pánico y el enfoque modular transformacional. H Bleichmar (1999)

 Hugo Bleichmar, psicoanalista argentino, radicado en España plantea una

concepción modular del psiquismo, basada en el principio de heterogeneidad.

Enfoque modular transformacional: es un intento de dar cuenta de la complejidad del

funcionamiento psíquico.
El psiquismo está compuesto por sistemas motivacionales que no tendrían un
determinismo o causalidad única sino que se da por articulaciones e interjuego entre los
sectores.
 Sensual sexual (pulsional)
 Sistema narcisista
 Sistema de apego
 Sistemas de hetero y autoconservación
 Regulación psicobiológica

Hay una articulación de subsistemas, cada uno cierta autonomía, leyes. No es homogéneo.
Una problemática puede originarse en un sistema (ej. narcisista) y ocupar un lugar dominante
en el conflicto, o puede por difusión, extenderse a otros sistemas (ej. heteroautoconservación).

TRASTORNOS DE PANICO

 Algunas personas ante conflictos responden con manifestaciones

corporales (Ej. somatizan)
 Algunos ante manifestaciones corporales de angustia, reaccionan con
extremo peligro y otros no, le dan significación benigna.
 Frente al pánico analizar y trabajar en varios niveles:
A. Nivel de los significados y significantes (indicios y señales) que
despiertan angustia. Qué representaciones inconscientes ponen en marcha el
circuito de la angustia en cada sujeto. Fuentes de la angustia.
Típicamente trabajado en Psicoanálisis- (intenta reducir los conflictos Icc.
intrapsíquicos e interpersonales que son fuente de la angustia frente a la
angustia).

B. Nivel neurobiológico y corporal. Cómo reacciona el cuerpo. En el

ataque de pánico hay una reacción neurobiológica específica, que
posteriormente se activará ante señal de angustia. (Nivel en el que actúan los
psicofármacos).

C. Reacción frente a la angustia.) .Codificación que la mente hace de la

angustia (típicamente trabajado en TCC). Cómo se representa el sujeto frente a la
angustia, cuán peligrosa vive a la angustia. “La angustia frente a la angustia”.
Reacción consciente ante la angustia.
Bleichmar propone detectar y trabajar sobre la representación de self en peligro
(puede tener diversos orígenes: fijación a situación traumática, discursos
parentales, identificaciones).

D. Realimentación entre circuitos anteriores.

 Sostiene que el conflicto Icc. no es suficiente para generar un ataque

de pánico, se debe agregar la especificidad de la reacción
neurobiológica y la codificación de la mente.
 En TP no es por falta de simbolización que se produce la reacción corporal
sino una particular predisposición biológica que puede hacer que ante la
angustia se responda con pánico.
 El AP puede sobrevenir de diversa maneras: por encadenamiento
discursivo (significación) o por encadenamiento de índices o señales, por
asociación por contigüidad o semejanza (crisis de pánico en el subte, lugar
cerrado.)
 En pánico perturbadas las representaciones del self del terreno
autoconservación (seguro/inseguro). Lo traumático en crisis de pánico
es la irrupción inesperada de angustia que genera sentimiento de
descontrol del cuerpo y mente.

ESTRATEGIA - Focos de acción terapéutica

 Fuentes de la angustia (conflicto o trauma, déficit narcisista). Representación

del self en peligro.
 Reacción ante la angustia.
 Potenciar sentimiento de control, de previsibilidad.
 Es importante informar al paciente sobre terapia y su modalidad. Que sienta
que dispone de recursos para enfrentar angustia. En AP el cuerpo y psiquismo
dejaron de ser previsibles para la persona. Por eso plantea cierta modalidad
tratamiento clásica puede incrementar ansiedad. Paciente y terapeuta en
rol activo de indagar.
 Vínculo terapéutico de confianza. Opera transformando las relaciones
internas de objeto.
  Plantea una relación bidireccional entre los sistemas consciente e
inconsciente (desde la experiencia consciente se puede modificar lo
inconsciente y viceversa). Esto se da en gran parte por el vínculo terapéutico
empático, sostenedor.
 La terapia analítica actúa por vía de la interpretación y a través del vínculo
terapéutico.
Objetivo:
 Restablecer sentimiento de seguridad básica
 Potenciar sentimiento de control
 Analista capaz de reactivar relaciones de confianza básica

APORTES DE LAS INVESTIGACIONES EN PSICOTERAPIA PSICODINÁMICA

Milrod, Busch, Cooper y Shapiro, 1997 (Psicoterapia Psicodinámica Focalizada);

Knekt y Lindfors, 2004; Crits-Christop, 2008 (Psicoterapia Interpersonal para
TAG).
Diseñaron modelos de terapias psicodinámica que fueron testeados
empíricamente y se mostraron eficaces (Milrod y ot. 2007; Keefe y ot., 2014).

Coinciden que la terapia psicodinámica de relevancia a:

 Trabajar sobre los diferentes eslabones de circuito de angustia

 Dilucidar los conflictos Icc.
 Alentar la expresión y resolución de estados emocionales
 Explorar predisposición a la ansiedad, historia evolutiva.
 Efecto terapéutico de la relación paciente-terapeuta (Alianza Terapéutica)
 Trabajar sobre pasado y presente.