petits Pn Ae ee re : BO Co cues premorbida, ; i Pees Hah posbrote y residual ,) Alberto) ee PST Ye) INTRODUCCION El problema clinico surgido en las tiltimas décadas plantea como interrogante si es posible detectar al- gtin elemento clinico precoz que permita anticipar si alguien va a padecer un brote psicético 0 esquizofré- nico. Si hubiese alguna certeza, seria razonable pen- sar que tratando al paciente precozmente, de manera integral, se podria evitar el drama de! episodio agudo y prevenir, al menos en grados, el surgimiento de los sintomas negativos, que resultan tan devastadores a lo largo de la vida de estas personas. Desde el sur- gimiento de los denominados antipsicéticos atipicos se plantean diversas preguntas. jHay fundamento para medicar a alguien cuyos factores de riesgo son muy elevados, pero que atin no ha sufrido un brote psicdtico?sdurante cuanto tiempo se lo deberia me- dicar? se ha evaluado realmente Ja relacién costo- beneficio? se justificaria exponer a estos pacientes a los efectos adversos inmediatos y 2 largo plazo de los antipsicsticos? jqué es mas grave, padecer un brote © estar medicado durante afios? jse puede realmente prevenir un brote? Y si éste surge, jserd més atenua- do? yse puede detener el proceso esquizofrénico o éste es inexorable? En este capitulo se intenta brindar una serie de pautas que permitan dar respuesta a éstos y a {antos otros interrogantes que surgen en el desempe- fo profesional cotidiano No es posible pasar por alto los hechos clinicos que diferencian las psicosis cicloides de las esquizofrénicas sistemdticas. No es lo mismo una fase de una psico- sis cicloide, que implica restitutio ad integrum, que un brote hebefrénico en el que, de forma insidiosa 0 no, aparecen sintomas defectuales 0 negativos. Si bien la etapa prodromica aparece en el circulo cicloide, ésta no suele extenderse més que algunos afios, y, en general, ya ms cerca de la fase, surgen cambios en el estado de 4nimo, con insomnio y algiin rasgo de la subforma que tomaré el comando, En estos casos, si existe el antece- dente de fases previas, es correcto medicar para yugular la entrada en el episodio agudo. De todos modos, esta fase prodrémica es inespecifica y es imposible precisar sivva a surgir. Se debe teber presente que en las psicosis cicloides, por Jo general, hay baja incidencia familiar, pero més neuroimagenes patolégicas y antecedentes obstétricos, ETAPA PREMORBIDA. Esta etapa es completamente inespecifica. Va des: de el nacimiento hasta la preadolescencia. A veces, existen hechos clfnicos que pueden ser preocupantes para el futuro. Acd se incluyen todos los problemas obstétricos durante el nacimiento, las encefalitis, las, crisis febriles, la epilepsia infantil benigna, etc. Tam- bién las dificultades en el lenguaje, el aprendizaje y la concentracién; la enuresis y la encopresis; los terrores nocturnos; la tendencia social al aislamien- to, etc. No hay un solo sintoma que sea indicador de evolucién hacia la esquizofrenia, al igual de lo que sucede en la proxima etapa, la prodrémica. En Ja etapa premérbida conviene identificar los factores de riesgo de padecer una esquizofrenia, En lo que a terapia se refiere, estos sujetos deben manejarse de Ja manera en que se tratan hoy estos disturbios: con médico pediatra, psiquiatria infanto-juvenil, psico. logia y psicopedagogia infantil. Lo mas probable es que, de esta etapa, no surjan después otras. La gran. mayorfa de los trastornos psicolégicos detectados en. Ja primera y en la segunda infancia ceden o mejoran en la adolescencia, FACTORES QUE IMPLICAN RIESGO DE PADECER ALGUNA FORMA CLINICA DE ESQUIZOFRENIA EN EL FUTURO © Antecedentes de un caso en la familia © Complicaciones durante el embarazo (abuso de sustancias t6xieas, diuréticos, gripe, rubéola) © Complicaciones obstétricas durante el nacimiento (parto prolongado, forceps, sufrimiento fetal, meco- nio, etc.) * Acontecimientos trauméticos en la primera infan- cia (abandono afectivo, maltrato fisico y verbal, abuso sexual infantil), © Epilepsia infantil benigna, convulsiones febriles, encefalits. * Trastornos de la locuela, conducta social de retrai- miento, problemas de conducta en las etapas de jardin de infantes y escuela primaria ‘* Trastornos de la preadolescencia. © Neuroimagenes patolégicas. * Neuropsicologia con patrones de déficit atencio. nal, ete,Las psicosis ETAPA PRODROMICA. Segiin Hafner (2005), la etapa prodrémica va desde la aparicién del primer sintoma inespecifico hasta el pri mer sintoma positivo, con una duracién media de 2,3 hasta 4,8 afios. Luego sigue la fase prepsicética, con la maxima expresién de sintomatologia positiva, que pue- de durar hasta 1 afo o hasta la primera admisién a un centro de salud mental El planteo es el siguiente: si se detecta a un paciente en la etapa prebrote o prodrémica, jse puede evitar la aparicién del brote con un tratamiento integral? Si se medicara antes del brote, jserfa posible evitarlo e impe- dir la instalacién de sintomas negativos?. Teniendo en cuenta la posibilidad de iniciar un tratamiento psicofar- macoldgico, con los posibles efectos adversos a corto y largo plazo, gse evitaria el derrumbe de la personalidad del enfermo, de modo que pueda continuar normal ‘mente con su vida? De ser asi, spor cudnto tiempo se lo medicaria? Estas preguntas atin no tienen respuesta En la titima década, se ha investigado si existe al gin marcador bioquimico, de personalidad, psicol6gi 0, sintomético, conductual, por neuroimagenes, por test neuropsicolégico, etc., que anticipe el inicio de una esquizofrenia. Se han elaborado diversas escalas que miden el riesgo de padecer la enfermedad (Pittsburg, McGorry, Hafner, indices cognitivos 1Q premérbidos, etc.), incluso en aquellos pacientes con antecedentes de elevada carga familiar. Estas investigaciones tienen sentido, ya que se parte del hecho de que el brote es quizofrénico tiene prédromos, como cualquier patolo gia orgénica, Dicho brote consiste en una etapa prodrémica y una més breve prepsicética hasta su instalacién de finitiva, Como ya se indicé, la etapa prodrémica se define centre el comienzo del primer sintoma inespecifico hasta la aparicién del primer sintoma positivo. Esta etapa es prolongada, variable, inespecifica y compleja, y puede estar atravesada por trastornos de la personalidad, abu- so de sustancias, problemas situacionales, trastornos del estado de dnimo, problemas vinculares, problemas \ipicos de la adolescencia, déficits atencionales, hiper- quinesia, sindrome negativista desafiante, ete. Algunos autores proponen que, ya en esta etapa, est instalado tun deterioro cognitivo, que se evidencia en la dificultad de concentracién y en las fallas en las tareas intelec- tuales. ‘Sintomas prodrémicos: + Temores. * Nerviosismo. + Inguietud © Falta de energia, * Lentitud. Depresion, Desconfianza, Disminucién del Retraimiento social Cefaleas, otras molestias. Pérdida de la libido. Irritabilidad, Ideas de suicidio. Promiscuidad sexual. Comportamiento autoagresivo, Ansiedad, Dificultades en el pensamiento y la concentracién, Inseguridad. Trastornos del suefio y el apetito. Hipersensibilidad Cambios en los afectos habituales Disminuci6n de la concentracién/atencién. Falta de interés. Sintomas obsesivos y/o compulsivos. ndimiento. En algunas circunstancias clinicas, como el puerpe- rio, ya en la etapa prodrémica los pacientes sufren un incremento de la vulnerabilidad psiquica y fisica, por lo cual pueden pasar directamente a la etapa prepsicstica Si bien hay diferencias clinicas entre el comienzo de una psicosis cicloide y una esquizotrenia hebefrénica, por lo general en la primera (también denominada an- tiguamente boutfeé delirante polimorfa aguda de Mag- nan), la etapa prepsicética esta muy acortada, de modo que la fase puede instalarse, a veces, de un dia para el otro. En términos generales, la etapa prodrémica en una esquizofrenia puede durar en promedio 4 afos, con un minimo de 2 y un maximo de 6 aiios, ETAPA PREPSICOTICA La etapa prepsiestica va desde la aparicién del primer sintoma positivo hasta que se inicia el brote, de manera gradual, aguda o subaguda. Esta etapa es monomorfa: or ejemplo, el paciente puede escuchar voces o tener un delirio mistico 0 paranoide; es decir, tiene sélo un sintoma psiestico positivo; la depresién también puede ser un sintoma, incluso uno negativo. En esta etapa, el paciente tiene complicaciones interpersonales, peleas con comparieros de trabajo o escuela, aislamiento, en- frentamiento con los padres y/o autoridades, peleas con su pareja. El mayor peligro se relaciona con la posibi- lidad de que ingrese al mundo marginal, al abuso de sustancias ¢, incluso, que incurra en algin delito. Sin embargo, puede, transitar por la vida dependiendo mu- cho del entorno familiar, econémico y social. Esta etapa es breve, de 6 meses en promedio, con un minimo de 3 y un maximo de 12 meses. Desde el punto de vista clinico y fenomenolégico, la etapa prepsicética se corresponde con la irrupcién del humor y las percepciones delirantes, que encarnan el 2 190comienzo de la significacién anormal autorreferencial del entorno, es decir, el poner en relacién sin motivo, Se trata de un estado de dnimo particular, en el que la angustia se deposita en el afuera. El mundo se vuelve amenazante y el paciente trata de enconti plicacién a este cambio de su universo respecto de él, cuando en realidad es él quien est cambiando. De este magma inexplicable, surgen los primeros sintomas posi- tivos como respuesta a tantos interrogantes. BROTE PSICOTICO El rote esquizofrénico se define como la eclosién aguda méxima de la enfermedad, en la que aparece el polimor- fismo sintomatico o la pluralidad de sintomas positivos. Es el momento en que el paciente verdaderamente pierde el control y se torna peligroso para si mismo y para terceros, porque no puede dirigir sus acciones; es decir, el contexto no le genera inhibicidn. Por todo ello entendemos que, en estos casos, el paciente siempre debe internarse. ‘amd de sintomae pestivos tps replica 3-©-2 mete Tata: 15-30 dine 93 Promedio || yet, Mo trata: 3 Gmeses- take ETAPA POSBROTE En esta ctapa, cl paciente con un cuadro sintomato- J6gico polimorfo, propio del brote, pasa a un mono- morfismo de s{ntomas positives, lo que se denomina habitualmente “esquizofrenia residual”. Por lo general surgen luego, en grado variable, sintomas negativos que configuran la etapa de defecto de la enfermedad. Una complicacién que puede surgir en esta etapa es la depresién posbrote, que es riesgosa para el paciente, porque aumenta la posibilidad de suicidio Frente a estos sintomas o marcadores de riesgo ele- vado que indican que se puede volver a padecer un bro- te esquizofrénico, cabria entonces plantearse un trat rmiento psicofarmacolégico a largo plazo con antipsic ticos, en combinacién con estabilizadores del énimo y benzodiacepinas, en el marco de un tratamiento integral que incluya psicoterapia, laborterapia y rehabilitacién para una mejor insercién del paciente en la sociedad. Factores de riesgo en la esquizofrenia. Etapas pradrémica, premérbida, prepsicética, brote, posbrate y residual tps posbeate Etapa de defecto CONDUCTA PROFESIONAL Ante La presencia de s{ntomas inespecificos en la etapa xdrémica o de un sintoma aislado en la etapa prepsi- cética, es conveniente realizar un examen fisico y psi quidtrico, recabar datos sobre antecedentes familiares ¥ obstétricos, y evaluar al grupo familiar Se recomienda solicitar psicodiagnésticos (tradicio- nales y neuropsicolégicos) ante a sospecha o apari- cidn de sintomatologia psicética. Si existen anteceden- tes de familiares de primer grado con esquizofrenia 0 de problemas obstétricos, o si tras la evaluacién global del caso éste lo amerita, también podran solicitarse estudios por imagenes, como una resonancia nuclear magnética (RNM). De este modo, es posible encontrar diversas anomalfas: reduceién volumétrica de la amig- dala, el hipocampo, el lébulo frontal o el temporal, agrandamiento del tercer ventticulo, etc. También po- dran solicitarse estudios de funcién cerebral (SPECT/ PET), en los que se pueden encontrar hipoflujo e hi- pofuncién en sreas frontotemporales. Pueden hacer- se estudios sobre la quimica cerebral con resonancia magnética espectroscépica (RME), asi como estudios electrofisiolégicos (disminucién de ondas lentas de suefio, de amplitud de la onda P300) Si en un paciente se encuentran signos compatibles con un cerebro esquizofrénico, pero aquél sélo presenta siatomas prodrémicos, cabe plantearse el interrogante de si es conveniente medicar; de todas maneras, seria una decisién precoz. De poseer estudios de RNM, la es- tadistica basada en un grupo importante de adolescen- tes con sintomas prodrémicos quiz nos podria ofrecer una respuesta. LOS COMPLEJOS SINTOMATICOS PSICOTICOS AGUDOS Siguiendo a K. Leonhard, consideramos que existen com- plejos sintomaticos psicéticos agudos que pueden pre- 191Las psicosis sentarse tanto en las psicosis agudas de buen pronéstico, (por ¢j., el trastomno bipolar, las depresiones psicéticas, las psicasis cicloides y las psicosis sintomiticas, debidos a epilepsia del Iobulo temporal, toxicos, sustancias, etc.), como en los brotes de las psicosis erénicas, de mal pro- dstico, (Por ¢j., las esquizofrenias). Pero también cree- mos que el complejo sintomstico agudo admite en cada patologia un matiz particular, que permite al ojo avezado establecer una orientacién diagnéstica en el corte trans- versal Complejos sintométicos psicdticos agudos ‘+ Agitacién psicomotora aguda + Inhibicién psicomotora aguda + Buforias, manfas e hipomanfas agudas. + Depresiones agudas (sin sintomas psicoticos, det rantes, agitadas, etc.) ‘Angustia, trastorno de panico, et. Despersonalizaciones agudas (extrafiamiento del yo) Desrealizaciones agudas (extrantamiento del mundo), Delitios agudos (perjuicio, persecutorio, mistico, influencia, etc.) + Alucinaciones agudas (acusticoverbales, visuales, olfativas, cenestésicas, etc.) * Conductas sin sentido, agudas (descontextualiza das, apragmaticas, extravagantes, “bizarras”, pueriles, te.) + Conductas autoagresivas/heteroagresivas agudas (lesiones, homicidio, suicidio -consumado o no-, in- toxicaciones, fugas violentas, etc.) + Confusién endégena aguda (mirada perpleja) Pensamiento confuso, divagante agudo, + Crepuscularidad endégena aguda (mirada velada por la obnubilacién de la conciencia) + Abuso de sustancias y alcohol en forma aguda, + Lo més comin es la combinacién sintomatolégica, Complejos sintomdticos crénicos instalados insidiosamente o “posbrote” (sintomas negativos) Estos complejos sintomsticos pueden instalarse inst diosamente luego del brote esquizotrénico y siempre se vinculan con un mal pronéstico para este tipo de psico sis, que es la esquizofrenia + Depresién, agotamiento, astenia fisica + ‘Tastornos de ansiedad. Descuido personal Deterioro de la autovalidez frente al mundo. Disminucién del deseo por las cosas. Anhedonia (disminucién del placer por las cosas co ‘idianas), + Disminucién de la voluntad, pobreza del impulso. + Desafectivizacién, pobreza e inadecuacién. + Debilitamiento de la integracién social * Dificultad en la concentracién y prosecucién de una tarea. Deterioro cognitivo, Desinterés y falta de finalidad, intolerancia alos trabajos. Deterioro de la valoracién preventiva. Ideacién delirante crénica Sintomatologia motora crénica agregada Incoherencia erénica del pensamiento. Alucinaciones crénicas. ETAPA RESIDUAL DE LA ESQUIZOFRENIA, Esta etapa posterior, en la que hay una estabilizacién sintomética, también se caracteriza por la presencia de sintomas negatives. No olvidemos que una psicosis grave como la hebetrenia, luego de 20 afos de evolu- cién, puede presentar en la constelacién de sintomas negativos una fenomenologia alucinatoria y delirante variable. Cuando se habla de sintomatologia residual, por lo general, se hace referencia a los sintomas negati- vos. Los més claros son la apatia y la falta de autovali- dez. De todos modos, algunos pacientes pueden vivir y manejarse en el mundo, siempre y cuando tengan una familia que los apoye. En esta etapa, también de reduc- cién bioldgica natural, si bien el defecto esquizofrénico se atentia, no se reduce la discapacidad. Por ello, todos estos pacientes debven tener un seguro por discapacidad © una jubilacién por invalidez, trimite que tiene que llevar a cabo su familia en el momento oportuno. Si ya son dementes juridicos, el curador debe atender a todas sus necesidades. CRITERIOS PRONOSTICOS EN LAS PSICOSIS AGUDAS Buen pronéstico: + Comienzo agudo. Agitacién (més que lain Perplejidad, confusién, Carga afectiva intensa. Oscilacin sintomitica, polimorfsmo y bipolaridad Sintomas que ceden enseguida con neurolépticos Factores desencadenantes, Personalidad premérbida socialmente adaptada. Familia continente. pibicién). ‘Mal prondstico: Comienzo insidioso. Presencia de sintomas negativos. Escasa carga afectiva, neutra o ausente, No cede enseguida con neurolépticos. No cede con tratamiento electroconvulsivo Sin factores desencadenantes aparentes. Personalidad premérbida con mala adaptacién social. Familia patolégica, incontinente, ausente. Abuso de sustancias t6xicas agregado (comorbilidad) 2 192Factores de riesgo en la esquizofrenia. Etapas prodrémica, premérbida, prepsicética, brote, posbrote y residual ee eee Encrucijada entre los trastornos bipolares y de la personalidad, y las distimias bipolares hebefrénicas. Gran dilema clinico diagnéstico Atravesado por el concepto bidimensional de bipolaridad, el trastomo bipolar se ha extendido y ha sobrepasado sus propos limites, de modo que han surgido intersecciones con otras alteraciones, como los sintomas afectivos de los trastomos de la personalidad descompensados y los sinto- ‘mas afectivos intensos de las psicosis hebefrénicas (menos, frecuentes), entre ellas, las hebefrenias pueriles. Ademés, en la actualidad y de manera dramética, se agrega la co morbilidad con el abuso de sustancias téxicas. Esta encru- cijada gener6 una suerte de “triéngulo clinico bermidico”. Sibien las moléculas estabilizadoras funcionaron bien para todos, inclusive para los pacientes no psicdticos -como sucede con algunos cefaldlgicos neursticos y somatizacio- nes varias, esto no debe dar lugar a suponer que todo es bipolar. Consideramos que la estabilizacién farmacolégica es inespecifica, ya que muchos de los pacientes que tienen tun diagnéstico inicial de bipolaridad y que luego, en el curso evolutivo de la enfermedad, resultan ser verdaderas hebefrenias también mejoran con lito. pecan Senora] DISTIMIAS BIPOLARES HEBEFRENICAS En general, todos ven en la hebefrenia una reduccién pro- gresiva del érea afectiva, con la presencia del sintoma de- nominado desafectivizacién o aplanamiento afectivo, que se presenta en varios niveles de gravedad. Para el autor, esta desafectivizacin es la caida de! plano de los senti- rmientos y, en consecuencia, del proyecto y e! sentido de la vida (en el orden personal, social y cultural), mientras que lesto de los planos emocionales primitivos quedan més intactos y son los generadores de las distimias afectivas, tan frecuentes en esta enfermedad procesual ORGANIZACION AFECTIVA PLANO EMOCIONAL © Agrado-desagrado. Enfermedades relacionadas: + Trastornos del estado de énimo. ‘* Trastorno bipolar. * Trastornos de ansiedad. PLANO AFECTIVO Plano emocional + transcurso del tiempo, Enfermedades relacionadas: Neurosis. ‘* Trastornos de la personalidad. PLANO DE LOS SENTIMIENTOS * Plano afective + los valores. Enfermedades relacionadas: + Esquizofrenia La base de la organizacién es el plano emocional bimo- dal alegriatristeza, Este es el plano del tastorno bipolar, ‘Todas las emociones, con el transcurso del tiempo y los con- textos, organizan el complejo plano afectivo, también con afectos negativos y positives. Finalmente, el plano de los sentimientos, el mds elevado y que responde al acontecer del mundo externo, es el organizador de los proyectos y sentimientos vinculados con los valores. Este se estruye en grado variable durante el proceso esquizofténico, Esto nada tiene que ver con las manifestaciones que surgen del plano emocional, que responden al mundo interno y se inscriben, incluso, en el plano corporal. Por ello, un hebefrénico muy aplanado afectivamente puede reise y llorar, incluso an- gustiarse por el acontecer de su universo psicético PIRAMIDE AFECTIVA, Plane de lo seatiientor euetenia Plane aectivo = Trastornes zx t Somuter tener eecictel ‘+ Listado de sintomas distimicos hebefrénicos ‘* Depresiones periddicas. ‘¢ Crisis de Ianto y miedo. '¢ Intentos de suicidio.Las psicosis + Euforia, desinhibicin ética, promiscuidad. + Alegria bizarra y pueril periédica. + Initabilidad, * Disforia + Misticismo. + Enojos periddicos. Para el Dr. Juan C. Goldar, la verdadera psicosis esquizoafectiva es la hebefrenia. El autor agregaria la parafrenia afectiva seguin Leonhard. En realidad, las psi cosis esquizoafectivas son las cicloides Estos sintomas van a cuestas del defecto afectivo/ volitivo/cognitivo de Ia enfermedad esquizofrénica y mejoran con estabilizadores, antidepresivos, antipsic6 ticos atipicos y rehabilitacién psiquistrica MARCADORES DE VULNERABILIDAD (ETAPA PREPSICOTICA) En esta ctapa, en la que ya se acepta que se debe me dicar al paciente con antipsicéticos (ademds de un tra tamiento integral), se debe tener muy bien evaluada la vulnerabilidad o los riesgos. Estos son: ‘* Antecedentes de psicosis en la familia. + Estudio por imagenes estructurales (como la RNM) de lesiones vinculadas al neurodesarrollo. Se han pos: tulado distintos tipos de noxas que son capaces de ejercer un efecto de detencién del desarrollo cerebral normal, o que actuaria como base predisponente para Ia posterior psicosis (hipocampos mal rotados, oper culizacién, reduccién del volumen del dbulo tempo ral, ete) + Cada vez tienen més importancia los estudios new ropsicol6gicos que muestran un déticitcognitivo fron: totemporal; se estima que el 75% de los pacientes es quizofrénicos presenta alguna disfuncién cognitiva + Los potenciales evocados son la respuesta a ma nifestaciones eléctricas que miden Ia llegada de un estimulo externo a la corteza cerebral, el cual pue- de ser visual, auditivo o somatosensorial. La onda Riesgo de padecer esquizofrenia cuando hay un fam Poblacién general: 0.86% Padres: 5.6% Hermano: 10,1% Hermano y padre: 16.7% Hijo y padre: 12.8% Hijo, padre y madre: 46.3% Tios: 2.8% Nietos: 3.7% 0% 0% 20% 30% 300 es un potencial evocado cognitivo, ya que ex presa cambios en la funcién cognitiva acontecidos en diferentes condiciones fisiolégicas y patolégicas. En la esquizofrenia crdnica hay asimetria patolégica demostrable por un déficit hemisférico en la region temporal izquierda en relacidn con el hemisferio de recho, relacionado con las funciones del lenguaje Aunque se la considera un marcador de vulnerabili dad, no todos los pacientes esquizofrénicos mostra ron anormalidades de la onda P300; por otra parte, esta estarfa relacionada con el tipo de esquizofrenia, Este hallazgo se ha considerado un marcador electro fisiol6gico de esquizofrenia, ya que se ha observado en familiares de pacientes, ¢ indicarfa alto riesgo en nifios. * Problemas obstétricos y perinatales, abandono afec- tivo, abuso y maltrato, * La SPECT (que utiliza el marcador radioactivo tec necio-99) examina la relacién entre el patrén sintomé- tico y el metabolismo regional cerebral en pacientes psiedticos. Es probable que se halle hipoflujo prefron- tal en estas etapas. * Presencia de sintomas psicéticos monomorfos (una voz, una idea delirante o un pensamiento magico pre. dominante, conductas discordantes, ete.) ‘© Estrés postraumitico * Presencia de sintomas prodrémicos diversos, © Abuso de alguna sustancia (anfetaminas, éxtasis, pegamentos, alcohol, marihuana, ete.) EPIDEMIOLOGIA GENETICA El riesgo de esquizofrenia en la poblacién mundial es del 1%; se ha demostrado que los familiares de esqui zofrénicos tienen un riesgo significativamente mayor de padecer esta enfermedad, que se increment con la proximidad genética de la relacién familiar El riego mas elevado se presenta en el caso de ge. melos monocigéticos de esquizofrénicos (48%) y en los hijos de dos padres esquizofrénicos (46%) enfermo (Kendell, 1993) 90% 100% 108TRATAMIENTO Etapa prodrémica: psicoterapia individual, familiar. Etapa prepsicética: psicoterapia individual, familiar; evaluar antipsicético atipico, estabilizadores, Brote: internacién psiquidtrica ante la presencia de riesgo elevado de suicidio o de lesiones a terceros; an- tipsicéticos atipicos, estabilizadores, ansioliticos. Etapa posbrote y de defecto posterior (incluyendo interfases): medicacién antipsicética atipica a dosis baja, estabilizadores, ansioliticas, Psicoterapia indi- vidual, familiar y grupal. Psicoeducacién, rehabilita- cién psiquidtrica (laborterapia, reinsercién laboral, etc.) Depresién posbrote: medicacién antidepresiva. Tratamiento electroconvulsivo (TEC) EI TEC est indicado ante el fracaso de la medicacién antipsicética en, La catatonia aguda. ‘La depresidn intensa con elevado riesgo de suicidio. + Las alucinaciones acusticoverbales imperativas de autoagresién o heteroagresin, * En la depresién posbrote, cuando fracasan los anti- depresivos y antipsicéticos. * Cuando no hay mejoria en los cuadros alucinato- rio-delirantes con ideas de influencia, + En la etapa prepsie6tica, cuando hay mucha vulne- rabilidad o no hay mejoria con la medicacién, Critica a la internacién breve Ultimamente se opina que la internacién psiquitrica debe ser breve, de no mas de § dias. Esto es un error, puesto que un brote puede tardar a veces varios meses en ceder; ademés, la medicacién antipsicética necesita de un tiempo de latencia para impregnar cl sistema do- paminérgica y asi tener efecto terapéutico, sin olvidar que a veces hay intolerancia a estos agentes, por lo que deben cambiarse por otras. Las tinicas psicosis que remiten en S dfas son las reactivas breves y las txicas, y algunos estados hipo- manfacos del trastorno bipolar. Se debe dar atencién especial a las tentativas de suicidio de los pacientes esquizofrénicos, que van de un 20 a un 40%, y recordar que las tentativas previas constituyen un factor de riesgo. Este es ain mayor en pacientes esquizofrénicos jévenes y con menos afios de evolucién de la enfermedad Las variables més relacionadas con el suicidio son las tentativas previas, la expresién de ideas de suicidio, la pobre adaptacién premérbida, la depre- sidn durante la hospitalizacién y los antecedentes de trastornos afectivos en la familia. También hay mas riesgo de suicidio en los pacientes que no cumplen Factores de riesgo en la esquizofrenia. Etapas pradrémica, premérbida, prepsicética, brote, posbrate y residual adecuadamente con el tratamiento. Asimismo, se en- contré una asociacién entre la falta de cumplimiento terapéutico y el alcoholismo, as{ como con el consu- mo de t6xicos Diversos autores hallaron una incidencia del 20-70% de sintomas depresivos en la esquizofrenia y del 25% en lo que respecta a depresin pospsicética Algunos autores (Shaffer, Allebeck, Breit y Hawton entre ellos) consideran que, en el paciente esquizofré- nico, el suicidio puede tener un carécter impulsivo y altamente impredecible. Algunos pacientes esquizofrénicos pueden tener una conducta violenta manifestada por la agresividad, que puede ser verbal o fisica, hacia terceros u abjetos, La hostilidad en estos pacientes puede incluir agresi- vidad, irritabilidad, suspicacia, falta de cooperacién y clos. Las conductas violentas en el paciente esquizofr co pueden obedecer a: * Comorbilidad con el uso 0 abuso de sustancias téxicas. * Alucinaciones auditivas comandantes 0 delitio, so- bre todo de persecucién y de perjuicio, propios de la enfermedad, * El deficiente control de impulsos. + El ambiente hospitalario o un entorno poco estruc- turado pueden potenciar conductas desadaptativas En el marco del estudio Epidemiologic Catchment Area (ECA) realizado en los Estados Unidos sobre arrestos, se efectuaron entrevistas estructuradas a 20.000 personas residentes en S reas de los EE.UU, Las probabilidades de conducta violenta en hombres y mujeres con trastornos mentales fueron 5,3 y 5,9 veces superiores que las observadas en personas a las que no se les habia diagnosticado ningtin trastor- no mental, Los autoinformes de conductas violentas (golpear a alguien, pelearse o utilizar armas) eran, respectivamente, 2,4, 1,7 y 3,6 veces mAs frecuentes en los enfermos que en los sujetos sanos. Estas con- ductas violentas estaban relacionadas especificamente con tres sintomas: sentimiento de dominacién por una fuerza externa, insercién del pensamiento y sensaci6n de que la gente queria hacerle dafio al paciente. La probabilidad de que se viesen envueltos en algun tipo de agresién violenta era, aproximadamente, 4 veces mayor en los hombres con trastornos mentales graves que en aquellos sin trastornos mentales; en las muje- res, esta diferencia se elevaba a 27 veces. Un estudio danés también revelé que era mas probable que los hombres y las mujeres que fueron hospitalizados por un trastorno mental al menos una vez. hubiesen pro- tagonizado un crimen violento que las personas sin ingreso psiquitrico El tratamiento de esta situacién especial incluye in- ternacién, contencién mecénica, medidas de prevencién 195Las psicosis de la agresividad o traslado a unidades psiquiatricas pe- nales con mayor seguridad. Se sabe que la serotonina est vinculada con la conducta suicida y le violencia. E] antipsicético de eleccién en este tipo de pacientes es la clozapina; también estan indicados los betablo: queantes y los estabilizadores del humor, La falta de cumplimiento en el tratamiento ambulatorio puede ser tun obstéculo para regular la enfermedad con su compo: nente violento. Casos elinicos Caso 1 Uno de los casos més draméticos que me tocé vivir fue el de un paciente de 23 afos en el inicio de un brote esquizofrénico. Al ser interconsultado por la familia, inmediatamente le indiqué internacién psi quidtrica, A los 10 dias, un profesional del equipo de la clinica otorgé permiso de paseo; al dia siguiente, el paciente discutié con la madre y le clavé un cuchillo en el medio del pecho; la mujer murié en el acto. Este paciente est detenido en Ezeiza, Cuando fui citado por la Jueza de Instruccién, ésta me pregunt6 si en el examen que practiqué y que motivé la internacién, yo habia detectado peligro para si o para terceros. Le respondf que no, pero que en todo paciente que esta sufriendo un brote esquizofrénico este riesgo es muy elevado, y precisamente por ello, indiqué la interna: Caso 2 Ota situacién fue la vivida con una paciente de 28 altos en etapa posbrote, luego de unos 30 dias de interna- cidn, medicada con antipsicéticos y muy estabilizada. Su familia se la habia llevado de paseo por un fin de se- mana, La paciente era pianista desde muy joven. Luego de cenar en familia, tocé una pieza musical en el living de su casa frente a todos y muy contentos la aplaudie ron; stibita einesperadamente, salié corriendo y se tité del octavo piso, ¢Cudndo cesa la cuestién det peligro para sf? ;cudndo es el momento de un permiso de pa- seo para alguien que esti muy mejorado y estabilizado en el posbrote? jse deberia internar al paciente, tal vez innecesariamente?durante cuanto tiempo? jquién lo puede aseverar? Caso 3 Otro fue el caso de una paciente de 40 afios, soltera, sin hijos, con diagnéstico de esquizofrenia indiferen ciada de varios afos de evolucién, que tuvo un se gundo ingreso hospitalario por tentativa de suicido Se la medic6 con ziprasidona. Luego de 4 meses de consulta ambulatoria, estabilizada, sin ideacién sui cida, se tié de un puente y se maté, La madre refirié que no habja notado ninguna conducta que le hiciera sospechar que su hija quisiera suicidarse y que, ade- ms, se encontraba mucho mejor con el tratamiento instaurado. También refirié que ese dia habia hablado telefénicamente con su novio quien le habia dicho que iba a comprarse un par de zapatos y luego irfaa su casa. La madre manifest6 que se la vefa contenta, y el novio refirié no haber notado nada extrano en su conversacién, Probablemente, este acto suicida se corresponda con los actos impulsivos e impredecibles en el marco de la esquizofrenia, Caso 4 Una paciente de 55 afios que se encontraba interna- da por un delirio crénico de afios de evolucién decia que sus padres haban sido clonados y que no eran ‘os verdaderos, y que ella era una perseguida politi- ca, Por momentos su humor se tornaba irritable. Se la medicé con antipiscéticos (risperidona y levome- promazina). Su diagnéstico era parafrenia afectiva y no habia antecedentes de conducta violenta, Se le ‘otorgé el alta y, a cargo de la familia, el tratamiento io hacia en forma discontinuada hasta que solicité un resumen de historia clinica para atenderse en el Hospital Alvarez, cercano a su domicilio. Durante las entrevistas se mostraba amable. Luego de 9 meses nos enteramos que la paciente habia matado a su ma- dre a martillazos en la cabeza porque decia que no era su verdadera madre, sino un clon que intentaba dejarla sin la casa. La mujer terminé internada en la Unidad Penal 27 del Hospital Moyano. Adin sigue en esa institucién, Conceptos que se deben tener en cuenta La enfermedad es para toda la vida y tiene un elevado costo social, econdmico, familiar y personal Asimismo altamente estigmatizante, No se debe olvidar que el paciente es un presunto insano, y que sélo puede ser inhabilitado o declarado demente luego de un juicio. La tinica forma de evitar un nuevo brote, o que éste se presente més atenuado, es insertar al paciente en un plan de antipsicéticos atipicos, por un lado, y de reha- bilitacién psiquistrica, por el otro, Sigue siendo esencial la psicoeducacién familiar y social de la enfermedad. Otras consideraciones La neuropsicologta, que evalia los déficts cognitivos {an frecuentes en estos trastornos, es un buen método objetivo para valorar la evolucién del cuadro clinic. ‘También el psicodiagnéstico tradicional sigue siendo un excelente método diagnéstico diferencial En principio, se deben solicitar las neuroimagenes {mapeo, RNM, SPECT), pero se debe tener presente que, por lo general, y en casos puntuales, son inespecf- 2 196Factores de riesgo en la esquizofrenia. Etapas pradrémica, premérbida, prepsicética, brote, posbrate y residual ficas, por lo que se debe hacer una correlacién elfnica, igual que con la neuropsicologia. No se debe olvidar que, a veces, en la RNM aparecen lesiones (hipocampos mal rotados, operculizaciones, cavum en el septum pellucidum, etc.) que dan cuenta, precisamente, de uno de los factores de riesgo. Ademis, hay lesiones como la esclerosis mesial del \Sbulo temporal, que causan sindromes esquizofrenifor- mes, es decir psicosis sintomiticas Ante la duda, se debe hacer una interconsulta, El diagnéstico se sigue haciendo a través del examen psiquidtrico Resumen Los sintomas premérbidos de la etapa prodrémica son inespeciticos. Los sintomas de la etapa prepsicética son mas espe- cificos, pero predominantemente monomortos. Los sintomas del brote son especificos, predominan- temente polimorfos. Los sintomas posbrote se dividen en sintomas po- sitivos residuales monomorfos (ocurrencias delirantes, interpretaciones delirantes, ideas delirantes, etc.), como los de las hebefrenias, con escaso vigor afectivo y que condicionan escasamente la conducta, y en sintomas negativos o defectuales, que aparecen en mayor o me- nor grado segtin la esquizofrenia que se padezca. Se hace la salvedad de que los sistemas delirantes créni cos, como las parafrenias, son polimortos. BIBLIOGRAFIA © American Peyehiatie Association. DSMLIV. Diagnostic and sta- tistical manual of mental dlsorders. American Psychiatrie Press, Washington DC, 1994 © American Paychiatic Associaton, DSM-IV-TR, Manual diagnés- tico y estadistico de los trastomos mentaes. Texto revisado Masson, Barcelona, 2002. © American Psychiatric Association. Practice guidlines for the treatment of psyehiatc disorders: compendium 2000, American Psychiatric Press, Washington DC, 2000 © Ameran Peyetlatle Associaton. 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