ANAMNESIS

1. DATOS PERSONALES DEL NIÑO

 Nombre y apellidos:_____________________________________

 Fecha de nacimiento____________________________________

 Edad:_______________________________________________

 Dirección:____________________________________________

 Nombre de los padres y ocupación:__________________________

 Nº hermanos y lugar que ocupa entre ellos:____________________

 Curso:_______________________________________________

 Médico que lo trata:____________________________________

2. MOTIVO DE CONSULTA

 Problemas observados actualmente:_________________________

________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

 ¿Está actualmente o ha estado en tratamiento? SÍ NO

__ __

 ¿Qué tipo de tratamiento?_______________________________

________________________________________________________
________________________________________________________
 3. ANTECEDENTES FAMILIARES

 Antecedentes familiares con enfermedades, trastornos y

compromisos de lenguaje, audición ó visión.

 ¿Los padres presentan alguna enfermedad, trastorno ó compromiso?

________________________________________________________
________________________________________________________

 ¿Existen problemas similares en los hermanos?_________________

________________________________________________________

4. HISTORIA PERSONAL

 Embarazo
1. Enfermedades durante el embarazo:____________________

2. Problemas durante el embarazo (disgustos, hipertensión,

diabetes, caídas)__________________________________

3. ¿Fue supervisada por el médico periódicamente?___________

4. Medicación __________¿Cuál?_______________________

5. Vómitos______________¿Hasta qué mes?______________

6. Duración del embarazo______________________________

7. Edad de la madre__________________________________

8. Datos de interés del embarazo:_______________________

 Parto
1. Natural______ Provocado ________Cesárea______
2. Rápido_______Lento_______
3. Peso:________Talla:____________Color_________
4. Incidencias (incubadora, oxigenoterapia)__________
5. Puntuación Apgar: 1´ 5´
 Enfermedades e Historia Médica

1. Enfermedades específicas (convulsiones, fiebres altas, meningitis)

_______________________________________________________

2. Traumatismos (accidentes domésticos)_____________________

3. Hospitalizaciones_____________________________________
4. Intervenciones quirúrgicas______________________________
5. Patología del aparato fonador y respiratorio
 Vegetaciones___________________________________
 Ronca_________________________________________
 Duerme con la boca abierta_________________________
 Asma, alergias__________________________________
 Controla salivación_______________________________

6. Deficiencias auditivas

 Otitis_____________________________________________
 Constipados repetidos_________________________________
 Tratamiento_________________________________________
 Hacer repetir preguntas________________________________
 Pone la TV muy fuerte_________________________________
 Parece estar distraída, no responde a órdenes________________
 Fecha última revisión O.R.L._____________________________
 Audífonos__________________________________________
 Medicación: ototóxicos (estreptomicina)____________________

5. DESARROLLO MADURATIVO

 Problemas en el primer año de vida:

 Desarrollo Psicomotor
1. Reflejos Primarios (succión, deglución)__________________
2. Cuando comenzó a:
 Sostener la
cabeza____________________________
 Mantenerse sentada___________________________
 Gatear_____________________________________
 Ponerse de pie_______________________________
 Andar_____________________________________
  Tiene estabilidad al andar_______________________
 Es un niño hábil con las manos
 ¿Qué mano utiliza preferentemente?
 ¿Es una niña tranquila?

 Dentición
Dentición actual: malformaciones
1. ¿Hasta cuando llevó chupete?
2. ¿Se chupa el pulgar?

 Control esfínteres
1. ¿Cuándo alcanzó el control de esfínteres anales?
2. ¿Cuándo alcanzó el control de esfínteres vesicales?
3. ¿Cómo se le enseñó?

6. HÁBITOS

 Alimentación
1. Lactancia: materna ______artificial_____
2. ¿Se cogió bien al pecho o biberón?______
3. ¿Cuándo inició la alimentación salada?___________
4. ¿Aceptó bien el cambio?_____________________
5. ¿Cuándo se produjo el cambio al triturado?_______
6. ¿Cómo lo aceptó?__________________________
7. ¿A qué edad comenzó a tomar alimentos sólidos?____
8. ¿Muerde y mastica correctamente?_____________
9. ¿Cómo come actualmente?____________________
 Sueño
1. Su sueño es tranquilo ó agitado_______________________
2. Se despierta por las noches (sueños, pesadillas,
sonambulismo)__________________________________________
3. ¿Duerme solo?________________________________________

 Socialización
1. ¿Juega con otros niños o hermanos?__________________________
2. ¿De qué edades?________________________________________
3. ¿Tiene amigos?_________________________________________
4. Tipo de relación (dominancia, dependencia,
liderazgo)_____________________________________________
5. ¿Se entretiene solo?_____________________________________
6. Juegos preferidos_______________________________________
7. ¿En qué utiliza su tiempo libre?
____________________________________________________
________________________________________________
8. ¿Qué tareas realiza autónomamente?
____________________________________________________

7. LENGUAJE Y COMUNICACIÓN

 Inicios del lenguaje:

1. sonrisas____________________
2. balbuceos___________________
3. primeras palabras__________ ¿Cuándo?_______
4. frases___________________ ¿Cuándo?
_________________ ¿Longitud?________________

 ¿Cómo habla actualmente el niño?_____________

 ¿Frecuencia con la que utiliza el habla?_________

 Defectos observados en el habla: (Dislalias, tartamudez,

retraso)______________________________________

 Datos sobre la voz_________________________

Alteraciones (en el caso de tenerlas):

 ¿Comprende sin dificultad lo que se le dice?

________________________________________________

 ¿Responde cuando se le habla?

_______________________________________________

 Alteraciones en los órganos bucofonatorios:

LENGUA:_______ MASTICACIÓN:_______ OCLUSIÓN:_______

 BABEO:________

 Dificultades para respirar:_______________________

 Comprende órdenes:______¿De cuántos elementos?______

 Comprende cuentos:______________________________

 ¿Utiliza gestos para expresarse?_____________________

 ¿Utiliza algún tipo de apoyo pictográfico para comunicarse?

______________________________________________
 ¿Sabe señalar o pedir las cosas?______________________

 Es expresivo o retraído en la comunicación con los padres y

hermanos:_____________________________________________

 Frecuencia de interacciones comunicativas de los padres con el

niño y características:____________________________________

 Inteligibilidad del habla (solo si aplica):

1. ¿Quién le entiende?______________________
2. ¿Cuándo empezaron a entenderle las personas
ajenas al núcleo familiar?_________________________________

 Procedencia familiar_______________________________
 Lenguaje familiar_________________________________
 Otros idiomas hablados en la familia y por quién:___________

 Actitud de los padres frente a los problemas presentados en el

niño (sobreprotección, abandono, enfados, escasa dedicación,
refuerzan los progresos del niño, excesivamente rígidos)

____________________________________________________
____________________________________________________

 Actitud del niño frente a los intentos de corrección:

1. se calla_____________________________
2. le molesta___________________________
3. las admite___________________________

8. ESTRUCTURA Y RELACIONES FAMILIARES

 Ocupación del padre_______________estudios_____________

 Ocupación de la madre_____________estudios_____________
 ¿Conviven otros familiares en la casa?_____________________
 Relaciones familiares
1. entre los padres______________________
2. entre padre e hijos____________________
3. entre los hermanos____________________
4. otros_______________________________
 Utilización de premios y castigos. ¿Cuáles? Frecuencia
___________________________________________________
 Acontecimientos familiares destacables (Separación,
muerte, hospitalización, cambio vivienda, adopción, nacimiento de un
hermano)
____________________________________________________
____________________________________________________
 ¿Cómo se actúa ante las conductas negativas?
____________________________________________________
____________________________________________________

 ¿Realiza alguna actividad extraescolar el niño?

____________________________________________________

9. ESCOLARIZACIÓN

 Edad inicio de escolarización:_________________________

 Actitud del niño hacia el medio escolar:_________________
 Relación con compañeros:____________________________
 Relación con profesores:____________________________
 Sabe leer_______________________________________
 Sabe escribir____________________________________
 Sabe contar_____________________________________
 Cambios de centro:_____motivo:______________________
 Problemas
específicos____________________________________________
____________________________________________________
 ____________________________________________________
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1. cursos repetidos_____________________________
2. ausentismo
3. bajo rendimiento_____________________________
____________________________________________________
4. problemas conductuales________________________
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10. ASPECTOS EMOCIONALES Y AFECTIVOS

 Breve descripción del carácter del niño (inquietud,

impulsividad, apatía, tranquilidad, nerviosismos, ansiedad, es triste,
alegre, cariñoso, comunicativo)______________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

 ¿Ha sido un niño miedoso? ¿Por qué?___________________

____________________________________________________

 ¿Tiene fobias o manías a alguna cosa en particular?_________

____________________________________________________

 ¿Qué es lo que más le gusta hacer ó comer? (juguetes,

alimentos, películas, cuentos, libros favoritos)__________________
____________________________________________________

 ¿Le gusta escribir, pintar, dibujar y realizar trabajos

manuales?_____________________________________________

 ¿Llora con frecuencia sin motivo aparente?_______________

____________________________________________________

 Problemas comportamentales en casa. (rabietas, peleas, no obedece

contestaciones inadecuadas)______________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
 ¿Se le observa hábitos nerviosos? (morderse las uñas, tirarse
del cabello, tics, movimientos raros, tartamudez)________________
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11. OBSERVACIONES________________________________
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