CABEZA

- BIOTIPO FACIAL: BRAQUIFACIAL, DOLIFACIAL, MESOCEFACIAL

- SIMETRÍA FACIAL: SIMÉTRICO, ASIMÉTRICO
- NIVEL DE IMPLANTACIÓN DE CABELLO: MEDIO, ALTO, BAJO
- SIN PRESENCIA DE CICATRICES
- HUMECTACIÓN DE TEGUMENTO: HIDRATADOS, NO HIDRATADOS
- COLORACIÓN DE TEGUMENTOS: BLANCA, MORENA, APIÑONADA, AMARILLA, NEGRA
- ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR: SIN PRESENCIA DE CLICK ARTICULAR, SIN
DESVIACIONES A LA APERTURA Y CIERRE, Y SIN PRESENCIA DE DOLOR ARTICULAR O
MUSCULAR
- APERTURA MÁXIMA: MM
- PALPACIÓN DE GANGLIOS: SIN INFLAMACIÓN O DOLOR, NO PALPABLES.
(PERIAURICULARES, RETROAURICULARES, OCCIPITALES, SUBMAXILARES,
SUBMENTONIANO).

CUELLO

- TIPO DE MORFOLOGÍA: CORTO, LARGO

- SIMETRÍA: SIMÉTRICO, ASIMÉTRICO
- SIN PRESENCIA DE CICATRICES
- HUMECTACIÓN DE TEGUMENTO: HIDRATADOS
- COLORACIÓN DE TEGUMENTOS: MORENA, BLANCA, APIÑONADA, AMARILLA, NEGRA
- PALPACIÓN DE GANGLIOS: SIN INFLAMACIÓN O DOLOR, NO PALPABLES. (CADENAS
GANGLIONARES CERVICAL SUPERFICIAL, CADENAS GANGLIONARES PROFUNDAS,
SUPRACLAVICULARES)
- MOVIMIENTOS: SIN PRESENCIA DE DOLOR O DIFICULTAD PARA REALIZARLOS. (ARRIBA,
ABAJO, IZQUIERDA Y DERECHA).

NEUROLOGICO

- EL PACIENTE SE ENCUENTRA UBICADO EN LAS 3 ESFERAS DE LA CONCIENCIA (PERSONA,

ESPACIO, Y TIEMPO)
- NO SE ENCUENTRA UBICADO EN LAS TRES ESFERAS DE CONCIENCIA (PERSONA, ESPACIO Y
TIEMPO)
- CAPACIDAD MOTORA DISMINUIDA O CON DISCAPACIDAD ENTRAN EN ESTA CONDICIÓN

TORACOABDOMINAL

- EL PACIENTE NO REFIERE PATOLOGÍAS, CICATRICES O DOLOR.

- EL PACIENTE REFIERE UNA CICATRIZ EN EL ÁREA ABDOMINAL A CAUSA DE
MUSCULO ESQUELETICO

- PACIENTE CAMINA POR SU PROPIO PIE, SIN DIFICULTAD A LA MARCHA, NO REQUIERE

NINGÚN TIPO DE ASISTENCIA.
- EL PACIENTE TIENE DIFICULTAD PARA CAMINAR EN ---- POR LO QUE REQUIERE USO DE
BASTÓN.
- EL PACIENTE CARECE DE CAPACIDAD PARA CAMINAR POR LO QUE REQUIERE SILLA DE
RUEDAS
- PACIENTE CON DIFICULTAD A LA MARCHA

GENITOURINARIO

- EL PACIENTE NO REFIERE PATOLOGÍAS APARENTES EN EL ÁREA

- EL PACIENTE REFIERE HISTITIS
- EL PACIENTE REFIERE INFECCIÓN SIN DIAGNÓSTICO DEFINITIVO, SE AUTOMEDICA CON
FENAZOPIRIDINA Y APLICACIÓN LOCAL DE CLOTRIMAZOL, DESDE HACE…

CAVIDAD ORAL

- FONDO DE SACO: HUMECTADO, COLOR ROSA, SIN PIGMENTACIONES ANORMALES,

TEXTURA LISA, CONSISTENCIA BLANDA, SIN INFLAMACIÓN NI DOLOR.
- PISO DE BOCA: HUMECTADO, COLOR ROSA, SIN PIGMENTACIONES ANORMALES,
TEXTURA LISA, CONSISTENCIA BLANDA, SIN INFLAMACIÓN NI DOLOR.
- PALADAR DURO: HUMECTADO, COLOR ROSA, SIN PIGMENTACIONES ANORMALES,
TEXTURA LISA, CONSISTENCIA FIRME SIN INFLAMACIÓN NI DOLOR
- PALADAR BLANDO: HUMECTADO, COLOR ROSA, SIN PIGMENTACIONES ANORMALES,
TEXTURA LISA, CONSISTENCIA BLANDA, SIN INFLAMACIÓN NI DOLOR.
- MUCOSA YUGAL: HUMECTADO, COLOR ROSA, SIN PIGMENTACIONES ANORMALES,
TEXTURA LISA, CONSISTENCIA BLANDA, SIN INFLAMACIÓN NI DOLOR.
- ENCÍA: HUMECTADO, BUENA INSERCIÓN COLOR ROSA, SIN PIGMENTACIONES
ANORMALES, TEXTURA LISA, CONSISTENCIA BLANDA, SIN INFLAMACIÓN NI DOLOR.
- ZONA RETROMOLAR: HUMECTADO, COLOR ROSA, SIN PIGMENTACIONES ANORMALES,
TEXTURA LISA, CONSISTENCIA FIRME, SIN INFLAMACIÓN NI DOLOR.
- FRENILLOS: INSERCIÓN ADECUADA, PERMITEN MOVIMIENTO, SIN PRESENCIA DE DOLOR.
- LENGUA: HUMECTADA, COLOR ROSA, SIN PIGMENTACIONES ANORMALES, TEXTURA
RUGOSA, CONSISTENCIA BLANDA, SIN INFLAMACIÓN NI DOLOR.

*descripcion de lesiones:

-tipo de lesión: pápula (+ a 5mm), ampolla (- a 5mm), nodulo (1 a 5cm), macula (mancha), ulcera.
-base: sesil (mancha), pediculado (alto).
-tamaño.
-color: similar al tejido circundante, rojizo, bordes blancos, marron, morado, verdoso etc.
-forma: irregular, circular, oval, reticular (como el tejido de la lengua)
-superficie: lisa, rugosa, ulcerada.
-consistencia: firme, pastosa, ceroso, liquido.
-bordes: bien definidos, mal definidos.
-distribución: unilateral, bilateral.
-localización: dorso, vertice, cuerpo de la lengua, etc.

Nota de evolución

Clínica de admisión y diagnóstico

Numero de recibo:
Asa ll

Motivo de consulta: "------"

Se presenta paciente femenino/masculino a clínica de admisión y diagnóstico, se procede a toma

de radiografía panorámica, llenado de registros generales, historia clínica, registro de signos
vitales, y fotográficos intra orales y extra orales y al finalizar se hace entrega del carnet de forma
física.

Diagnostico presuntivo:

- ausencias de órgano dental

- cavidad expuesta (sin caries) en órgano dental
- atrición, abrasión, afracción, erosión en órgano dental
- obturaciones desajustadas en órgano dental
- restauracion mal ajustada con o sin presencia de inflamación en órgano dental
- caries grado 1 según la clasificación de wyme en órgano dental
- caries grado 2 según la clasificación de wyme en órgano dental
- caries grado 3c según la clasificación de wyme en órgano dental
- órgano dental ---- clasificación --- según pell y gregory

- generales:
Bruxismo
Mal posición dental
Descripción del dolor en endodoncia:
Intensidad (leve, moderado, severo), ubicación (localizado, generalizado), estimulo (espontaneo,
provocado(por frio)), densidad (intermitente, persistente, fugaz):

Se realizan pruebas de sensibilidad en el órgano dentario 31 con respuesta positiva a las pruebas
térmicas de forma moderada, localizada y fugaz. Con referencia de dolor a la percusión moderado
persistente y localizado.
Intensidad severo, ubicación localizado, estimulo espontaneo y persistente.

Respuesta a pruebas de percusión vertical y horizontal negativas, pruebas térmicas con respuesta
positiva pero igual a los dientes testigo.
Respuesta a percusión horizontal y vertical negativa,

Diagnóstico pulpar:

-pulpitis reversible, irreversible sintomática, irreversible asintomática.

-previamente iniciado o previamente tratado.
-necrosis pulpar.

Diagnostico periapical:
-periodontitis apical sintomática o asintomática.
-absceso apical agudo o crónico.
-osteitis condensante.

Diagnóstico periodontal:

- periodontitis etapa 1 grado a, etc…

- gingivitis
- placa dentobacteriana generalizada
- sarro generalizado

Diagnóstico radiográfico:

- presencia de tratamiento de conductos en el órgano dental

- tratamiento pobremente instrumentado en órgano dental o correctamente instrumentado.
- granulomas, fibromas, quistes, tumores, zonas radiolúcidas o radiopacas
- existencia de reabsorción ósea (especificar zonas o generalizado)
- órgano dental retenido ---
- presencia de torus a nivel de

Plan de tratamiento presuntivo:

- eliminación de caries y rehabilitación del órgano dental

- control de caries en órgano dental

- rehabilitación protésica de ausencia de órgano dental

- cirugía del órgano dental

- tratamiento de conductos del órgano dental

- fase i y ii periodontal

Se remite a:

Clínica -----

A petición del paciente se remite a la clínica ---- con la alumna

Notas:

Se recomienda dentífrico desensibilizaste colocarlo de dos a tres veces al día y se recomienda

acudir a revisión con un fisioterapéutico.

120 o 150azucar

Descripción del dolor en endodoncia:

Intensidad moderado, ubicación localizado, estimulo espontaneo, y persistente

Se realizan pruebas de sensibilidad en el órgano dentario 36 con respuesta positiva a las pruebas
térmicas de forma severa, localizada y persistente. Con referencia de dolor a la percusión vertical y
horizontal moderado persistente y localizado.

-tipo de lesión: nódulo

-base: pediculado.

-tamaño: 9 x 9 mm

-color: similar al tejido circundante

Bordes definidos

-forma:circular

-superficie: rugosa

-consistencia: firme

-bordes: bien definidos

-distribución: unilateral

-localización: borde lateral derecho de la lengua a nivel od 45 y 46

Borde derecho tiene una lesion por traumatismo oclusal

- tipo: papula

- forma: circular

- color: rosa palido

- tamano: 3mm por 2mm

- base: sesil

- consistencia: firma

- superficie: lisa

- bordes: definidos

- distribucion: unilateral

- ubicacion: borde lateral derecho de la lengua a la altura del od 44