Título: Formato de denuncias asociadas a Acoso

Sexual, Violencia de Género y Discriminación

Arbitraria (Fin de título).

Fecha: Santiago de Chile, (escriba día /mes /año).

Lectura del texto.

Referencia: Solicitud de investigación disciplinaria

por conductas situaciones contenidas en Protocolo
de Política Institucional de Prevención, Sanción y
Reparación frente al acoso sexual, violencia de
género y otras conductas discriminatorias
(Resolución 07 de Marzo de 2019).

Escriba a continuación, los datos de la persona

denunciante:

a) Nombre:
b) Rut:
c) Unidad académica o administrativa:
d) Correo electrónico:
e) Teléfono:
f) Estamento de la/el denunciante (marque con
una X):

Estudiante:
Regular
Egresado

Funcionario/a:
Administrativo/a
Colaboradores/as externas

Académico/a:
Jornada
Por hora

Escriba a continuación, los datos de la persona

denunciada:

a) Nombre:
b) Rut: (si lo tiene)
c) Unidad académica o administrativa:
d) Correo electrónico:
e) Teléfono:
f) Estamento de la/el denunciado (marque con una
X):

Estudiante:
Regular
Egresado/a

Funcionario/a:
Administrativo/a
Colaboradores/as externas
Académico/a:
Jornada
Por hora

1. Escriba fecha y lugar de ocurrencia de los

hechos:

2. Escriba brevemente los hechos:

3. Medios de prueba:
a) Lista de testigos: Escriba en la siguiente tabla,
nombre, carrera o unidad, función o cargo y
correo institucional o personal de los
testigos.

Nombre Carrera o Función o Correo

Unidad cargo institucional o
personal
1.
2.
3.
4.
5.

Fin de tabla.

(Marque con una X si posee estos medios de

prueba)

b) Correos electrónicos.
c) Registros de WhatsApp.
d) Mensajes de texto.
e) Mensajes de Facebook u otra red social.
f) Fotos.
g) Cartas.
h) Otros.

(Escriba sí o no, después del siguiente

enunciado)
Finalmente, me gustaría que se extienda SI o No
medidas de protección inmediatas en mi unidad
académica o administrativa.
Respuesta:

Escriba o inserte su firma y nombre completo a

continuación.

Fin lectura del texto.