Ciatalgia por espasmo del piramidal Autores: D. Francisco Jimén Aguilera Segunda Promocién de la Escuela de Fisioterapia de la UCAM D. Juan Antonio Montaiio Munuera Profesor de la Escuela de Fisioterapia de la UCAM Corresponden Secretaria de la Revista Resumen: Para conocer sila aplicacidn de un programa especifica de tat Jiento es capaz de mejorar ls sintomas del sindrome del prs ‘midal en la acitica, nos planteamos realizar un estudio cuasiesperimental sin grupo de control prospectvo, El trabajo ue realizado fen centros de fsiot con un pr Palabras clave: Ciatalgia, piramidal, puntos gail miofasctales, Abstract! “To how whether the applieation of a specifi program of teatn sciatica zone, We make a quasiesperimental study with no pilot control group, sranada and the Regjon of Murcia, valuin some symptomatologie items before and after an intervention with a specific pro- ent, Offering tis treatment program afers significant differences of improvent in the syndrome of the pyramidal ted in sgrama o treat Key words: Sciatcal, pyramidal, trigger points apla de Granada y la Region de Murcia, valorando ten ima especticn dle tratamiento, ofreciendo éste diferencias significa sintomatolgioos antes y despues de una interveneién de mejoraen el sndrome del piramidal nt is able to imprexe the symptoms of the pyramidal syndto: arvied out in physiotherapy centres situa 1. INTRODUCCION El espasmo o la lesin del mvisenlo piramidal de la pelvis pueden ocasionar dolores de tipo citica, ya que pueden comprimir el nervio cistico que pasa por deba- jo del nndseulo, esta lesién se puede produeir por unas causa principales que van a dar Tugar al espasmo del piramidal_ por aparicién del PGM, estas eausas son: lesion directa muscular o articular, inmovilidad articular, sobrecarga muscular eréniea, mierotranmatismos, ete Asf puntos gatill latentes se pueden activar mediante pequefios impulsos como: estiramiento muscular excesi- vo, sobresfuerzo momentinco © inmovilizacién, Todo esto dari lugar a que el mtiseulo se espame y comprima el nenvio ciatico con lo que aparecers el dalory se acom- pafiaré de debilidad de los misculos lumbares, gliteos e isquiocrurales. El diagndstico diferencial con otras eau sas de lumbalgia se establece merced a la anamnesis 8 esi de FISIOTERAPLA (traumatismo anterior dindmieo 0 estitico a nivel del litco), el examen clinico, que revela debilidad para la rotacién externa y la abduceién de la cadera,y la palpa- ci6n del mriscalo piramidal de la pelvis, que es doloro- sa. Bl sindrome del piramidal es mas frecnente en la mujer y, en particular, en la embarwada (aumento de eso, hipertréfia del stero, influencia hormonal) De la importancia del dolor y la disfuncién miofas- cial nos puede dar una idea el hecho de que la muscula- tura esquelética voluntaria es el mayor érguno del euer- po humano (supone mis de un 40% del peso coxporal). Este drgano esti sujeto al uso y abuso de las actividades de la vida daria y es una de ias principales fuentes de dolor, a pesar de lo cual suelen ser los huesos, las antic cailaciones, las bursas y los nervios las estructuras que. tanto médicos como fisioterapeutas, consideramos mis importantes en la génesis del dolor.Algunos antores informan sobre la existencia de los puntos gatillo (PGM); se trata de puntos dolorosos (una region del miiseulo de unos 0,5 a 1 em) que, de forma espontinea o al ejercer una presién sobre ellos, pravo- can un dolor referido en la museulatura perteneciente al tistio PGM o a distancia, sin seguir un trayeeto nervio- so. Ademis provacan respuesta de contraecién local ala resin Fs una monorradiculalgia de origen musculay, por espasmo del miisculo piramidal o piriforme. Etiopatogenia* Las causas principales que van a dar lugar al espas mo del piramidal por aparicién del BGM sons lesion directa muscular © articular, inmovilicad articular, sobrecarga muscular erénica, microtraumatisinos, ete Asi puntos gatillo latentes se pueden activar mediante pequerios impulsos como: estiraniento mus Xo, sobresfier70 momentineo o inmovilizacin, Caracteristicas elinicas de los puntos gatillo miofasciales* Se trata de un dolor mas bien de tipo difiso, vago y profundo que aparece al estimnlar determinadas estruc- ‘uras como lo son la fascia superficial, museulatura tanto superficial como profunda, asi como ligamentos y periostio. Dicho dolor sigue una irradiacién de tipo metamiérico, es decir que se va a proyectar sobre el der- matoma correspondiente al mvisculo estimnlado o afee- to, Parece ser, que el hilo conductor de dicha represen: tacion algica puede estar en la inervacién metamérica, es decir el nervio raquideo, que acompatia en su 1 Cdn a todas las estructuras de la metdmera o segmento, Podemos encontramos con PG activos 0 latentes: «linicamente: PGM activo: presenta un umbral disminuido fren- tea la estimulacién mecénica: al realizar un movimien- to fisiolgico, aparece un dolor referido local, aunque el paciente lo percibe como especialmente molesto en kt musculatura afectada, Puede producir dolor en repasos. Ademés_provocaré una limitacién a la extensibilidad acompaiiada de debilidad; esto constituye una protec- in dle los misculos datados. Normalmente un PG: Activo con el reposo puede pasar a latente, Cuando no remite, @ pesir del tratamiento adecuado, sugiere la progresién de una disfimeién neuromuscular a una fase de distrofa PGM latente clinicamente o asintomético: son ands comunes, clinicamente sileneiosos con respecto al dolor y este aparece solo ala presién, inyeceion o aguja de acupuntura. Aunque son silentes pueden eausar res- triceiGn de movilidad y debilidud de! miseulo alecto, Puede persistir durante afios y activarse ante un tran matismo, sobresfuerzo, enfriamiento, stress, ete. Existen, también, la posibilidad que un PCM activo ¥ primario pueda dar hugar a PGM satéites, en muscu Tatura sinéryiea a la del PGM primario, Sintomatologia” 1. El dolor miofascial es referido por PGs en patro- nes especificns caracteristicos de cada mrisculo, 2. Los PGs son aetivados directamente por sobre- carga aguda, fatiga por sobresfuerzo, traumatis- mo directo y enfriamiento, 3. Los PGs son aetivados indirectamente por otros PGs, enfermedad visceral, articubieiones arti. cas, asi como por estrés emocionsl 4, Los PGs miofasciales setivados varfan en irritabi- lidad de hora en hora y de da en d 5. Los signosy intomas de la actividad de un PG maio- fascial duran mis que el factor desencadenante. 6. Los PGs, miofasciales provocan rigidex y debili- dad en Tos mnisculos implicados. Diagnéstico Giagndstico del sindrome del piramidal se realiza 4 partir de una buena historia cliniea, que aporte los datos de todos ls sintomas, antecedentes médicos, fae- tores predisponentes incluyendo la ocupacién que desempema el paciente y las patologas que hi suftido, * EXAMEN FISICO Es de vital importancia que este examen fisico incluya la inspecei6n y palpacién de la musenlatura de ba rein lumbar, glitea © isquicrural. También hay que ‘explorar h fuerza museular de todo ol miembro inferior para detectar patologia radicular, En este examen se inclaye el estudio de los reflejos y una exploracién de la sensibilidad del miembro inferior. La debilidad museu- lar se comprucba entre los dos miembros inferiores pidiendo al paciente una rotacién extema y una ubdue- 6i6n de la cadera Los hallazgos elinicos que podriamos tener son: 1 indo en un mniseulo estin presentes PGs activo el estiramiento pasivo 0 wetivo del mis: clo afeetado aumenta el dolor 2. La amplitud de movimiento al estimaniento esti restringida sculo afecto se a resistencia fja 3, El dolor aumenta euando ef m contrae fuertemente contra u 4. La fuerza de contraccién méxima del miseulo afectado esti debilitada evade FISIOTERAPIA 49)5. Los PGs miofasciales activos refieren conin- mente dolor profundo y disestesia en la zona de dolor referido, FI miisculo con un PG se percibe tenso a la pale pacién. EI PG se localiza dentro de uma banda palpable como un punto nitidamente eircunserito de dolor 5. La presién digital aplicada sobre un PG activo nor rmalmente prewot el “Signo del salto” jump sign) La palpacion del PG frecuentemente evoca tna respuesta de contraccién local( RCL) (Local twitch response, LTR) 10 La presion moderada mantenida sobre un PG suficientemente irritables causa o intensifiea el dolor en la zona de referencia de ese PG 11. La piel de algunos pacientes mnestra demogre- fia o panieulosis en el drea sitaada por encima del PG. En ol area de dolor referido puede presentar hiperestesias y disestesias SIGNOS CLINICOS; PRUEBAS DE PROVOCACION SIGNO DE BONNET (signo det piriforme), Pi bito supino. El elfnico efectiia una abducei6n y una rota- ci6n interna de la pierna, Hlexionada por las articulacio— nes de la eadera y rodilla nto. Elenfermo se encuentra en decri- Valorae El signo de L égne apareeia antes en esta maniobra de exploracién. El nervio experimenta una distension adicional en su trayeetoria a través del inisculo pitiforme, lo que conduce a una acentuacién del dolor. (Fig. 1). * DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Lo usaremos para deseartar otras posibles p 550 Reva de FISIOTERAPIA sgfas que desencadlenen Ios mismos sintomas, para elle nos apoyaremos en las siguientes pruebas funcionales: 1. Signo de Laségue Signo de Laségue en sedestacién, 3, Signo de Thomsen, 4, Signo de Bragard. Signo de Laségue-Mountand-Martin (signo de Lasegue eruzado 6, Signo de Duchenne Test de Neri 8, Test de Flip, 9. Boustrin test 10, Test no oranie pain test LL. Test de flexién de tronco, 12, Test de Guillet 13, Test de latero-flesidn, Factores de perpetuacién Estos factores hacen que el mriseulo tenga una tendeneia a desurollar PGs y pueden aumentar Ia irita bilidad de los ya exstentes, de forma que la respuesta de miseulo al tratamiento sea incompleta o de corta dura in, Ser tarea del médico la identifeacion y el trata miento de la mayoria de estos factores, no obstante,e1 sunos de ellos la responsabilidad seri compartida Asi los factores de perpetuacién son: + Estrés mecdnice * Desarreglos nutricionales, ores psteoldgicos, * Infecciones criticas. * Otros factores, como la alergia, alteraciones del suefio, radiculopatias o enfermedad visceral exdnica pro: Tongan el tratamiento necesario para la reeuperacién. 2, OBJETIVOS Los objetivos que se pretenden obtener con este tra- bajo son realizar una investigacién sobre la eficacia de un programa espectfico de tratamiento conseguid tras una Irisqueda bibliogritica. Trataremos de ver si dicho pro- grama es eapaz. de mejorar 0 climinar los sintomas de! sindrome del piramidal en la ciitiea producidos por la activacidm de PGM en un grupo de personas escogidas al war, pero que padezcan dicho sindrome con todos su sintomas y den postivo ante uma exploracién elinica Ast, lo que pretendemos con este programa de trax tamiento es: 1. Eliminar los s{gnos radiculares producids por e eespasmo que comprime el nervio citico,2, Eliminar el dolor al estiramiento del piramidal 3. Eliminar la tensién existente en el mrisculo, por la aparicién del PGM. 4. Eliminar el signo del salto (paeiente huye) que se produce al realizar la presién digital sobre el POM. 5. Tratar de eliminar el dolor en la zona de referen: cia de ese PGM cuando realizamos tna presién moderada, 6, Recuperar la movilidad normal que est limitada ya que presenta dificultad a la rotaci6n intema y ala aduecién de cadera Recuperar al misculo piramidal que se encuen: tra débil, pero sin atrofia, se fatiga antes y tiene menor tasa de recuperacién. Inactivar los PGM que pueden inducir actividad motora (esfiterzo referido) en otros miisculos, 9, Trataremos de evitar las recaldas recidivas. 3, MATERIAL Y METODOS La bibliografia ha sido necesaria para estudiar la sanatomia, sintomas, clinica, pruebas funcionales, etiolo fa de esta patologia ast como las diversas téenicas manuales ¢ instrumentales que pueden ulilizarse en el tratamiento para poder confeecionar un programa espe- cifico de tratamiento. Estudio realizado en centros de fisioterapia de nada y la Regién de Murcia, sobre 13 personas con na edad media de 87.76 aitos . 9 mujeres (69.2%) y 4 hom- bres (30,8%), valorando la exploracién y el examen clf nico antes y después de la aplieacién de un programa espeefico de tratamiento. Programa de Tratamiento Existen multiples téenicas para el tratamiento de la disfuncién dolorosa miofaseial El aspecto mais importante de! tratamiento tra en el estiramiento adecuad estiramiento puede elongar el sareémero lo suficiente del miisculo afeeto, El como para separar las eabezas de miosina de Ta porcién reactiva de los filamentos de actina e interrumpir la con: traceién fisiolégiea Dentro de la téenieas no invasivas nos beneficiamos con la administracién de hielo, las compresiones inhibi- torias e, incluso, los ultrasonidos. Estiramiento y spray (frio intermitente con estiramiento) Con esta téenica, generalmente, se consigue inact sar los PGs miofasciales mis ripidamente y con menos rmolestias para el paciente que con otras téenicas. Ade. ims, cuando en una regién del enerpo hay muchos mis culos implicados y los PGs estin interactuando fuerte mente, resulta ser una téeniea insustituible, ya que cons tituye una forma prictica de eubrir muchos miisculos, en un gran territorio, de cara a obtener el alivio del dolor La técnica consiste en aplicaciones de frio en spray sobre el miiseulo relajado en posieion neutra iguiendo siempre la misma direccién (hacia donde va el dolor Haciendo trazos parlelos, Hacemos estra otra vez aplicamos frfo, intermitentemente referido) miento, hasta tres aplicaciones de spray. (Fig, 2) Compresién iaquémica La piel aparece blanea para, inmediatarente, mostrar wna hiperemia reactiva, La téeniea se realiza de la siguiente ado asf porque cuando la presign se liber ka * Colocar al miisculo en un grado de estiramiente tolerable para el paciente. * Aplicar la compresién sobre el PG de menos a sais hasta que el paciente nos dice q) mucho. le duele * Nos plantamos ahi, y mantenemos esa presién, * Cuando el paciente nos dice que el dolor le ha bajado, presionamos otra vez hasta el umbral del dolor #Y asf hasta un 16 1,5 minutos. La zona donde haciamos presién estari blanea, y poco a poco volver a ponerse roja. Ultrasonidos: A dosis bajas 0,5W/em2, en modo continuo. La forma de aplie templeando 2-3 s in sera circular, alrededor del punto, 1, por cielo, Rolajacién postismétrica: Técnica desarrollada por Travell and Simons:Nc HALEN AGRHLEA JUAN ANT NONTANO MENA + Estiramiento pasivo hasta justo antes de! dolor + Contraccién isométriea suave contra una resis- tencia minima durante 10 segundos. * Sentir la relajaeiin total del PGM y pedir una ins- piracién no profunda neompafiada de una espira- ‘ién prolongada, aprovechando esta itima se rea- liza un estiramiento, hasta notar una nueva barre- ra motriz, El momento espiratorio permite una mejor aecién de estiramiento. Habra que enidar que la nneva contraccién no hiagt perder el estiramiento conseguido, En aquellos casos que no se encontrara. ganancia ‘moscular, se ampliaré la contraccién isométrica a 30 seg. Permitiendo mayor tiempo de relajacién. El ciclo se repite 3 veces, Se trata de tina téenica interesante y faetor esenctal para el alivio del dolor proxueido por los PEM. Masoterapta: EE masaje nos servi de mucho, ya que es un roti tmienta multidireecional Masoterapia global y profinda descontracturante de la regis ghitea y de la espalda. Masaje transversal profando localizado sobre el msculo (en la mitadl de la nal Termoterapia Calor hiimedo y calor seco (onda corta ++). Percusisn y estiramiente: Pereutir 10 veces sobre el PG mientras lo estiramos, 6 inmediatamente antes de comenzay a estirarlo Las perensiones han de ser mas 0 menos rftmicas. Y entre percusi6n y percusién debe pasar entre Ly 5 segundos. Electroterapia: TENS. Diadinmiieas. Antes de marcharse, el pactente, debe hacer de 15+ 20 contracciones roluntarias activas en el mismo miseu- Jo y en el mismo sentido que le dolia. 4, RESULTADOS: Fig. 345-678. 20-21, }10-11-12-13-14-15-16-17-18-19- 5. CONCLUSIONES En cuanto a las conclusiones que hemos legado en. 1a investigacién, podemos remarcar que este programa 52 Rovktade FISIOTERAPLA rencias significativas de mejo~ ra en la sintomatologfa del sindrome del piramidal entre antes de la aplicacién del programa de tratamien- to y después de la aplicaeién del programa de trata mmiento, Ast, lo que hemos conseguido con el programa de tratamiento es: 1. Eliminar los signos radiculares, minar el dolor al estiramiento, 3, Eliminar la tensién existente en el miiseulo, 4. Bliminar el signo del salto que se produce a la presion, minar el dolor en la zona de referencia de eve 6. Restablecer la movilidad normal 7. Recuperar el tono del maisculo, 8. Inaetivar los PCM que pueden indueir actividad otora en otros tnisculos, 9. Evitar las reeaidas, 6. REFERENCIAS BIBLIOGRAPIC, I. Patz R, Pabst B.Sobotta: “Ath de anatomnia” torial Médiea Pansamericanse Made, 1904, 2. 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