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PROCESO: PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

CODIGO: 3SS-FR-0004
FECHA: 22-08-2017
FORMULARIO ÚNICO DE INGRESO AL SUBSISTEMA
VERSION: 3 POLICÍA NACIONAL

Titular Activo Titular con Asignación de Retiro Titular Pensionado Beneficiario por Sustitución: Número de afiliación
Tipo de
Titular NO Cotizante:
Auxiliar de Policía Auxiliar Bachiller Alumno Afiliación Actualización
Trámite:
INFORMACIÓN Y DATOS PERSONALES DEL AFILIADO TITULAR
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

Tipo Documento: Número. FECHA NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL

RC TI CC CE PA MS AS NV AAAA MM DD M F SOLTERO CASADO VIUDO SEPARADO UNIÓN LIBRE

Raizal San Andrés y ROM Palenquero de San Negro(mulato, Ninguna de las
Grupo Sanguineo: RH: Peso: Kg Estatura: cms ETNIA: Indigena Providencia (gitano) Basilio Afrocolombiano) anteriores
NIVEL EDUCATIVO RAZA: Blanca Negra Mulato Mestizo Asiática
Técnica
No Bàsica Bachillera Bachillerato
Definido
Pre escolar Básica Primaria
Secundaria to Básico Técnico Normalista Profesion .Tecnológica Profesional Especialización Maestría Doctorado OCUPACIÓN
al
Dirección residencia: Barrio:
Localidad: Rural Urbano

Municipio: Departamento: País:

Estrato: Teléfono Celular: Teléfono fijo: Correo Electrónico:
Unidad laboral: Grado Actual: Cargo:
Cotiza a otra EPS: SI NO Cuál? ó EPS Anterior
Establecimiento de Sanidad donde recibirá atención en
SE CIRCUSNCRIBE CERCA A: Trabajo Residencia Salud:

INFORMACION DATOS PERSONALES PARA AFILIACION Y ACTUALIZACION DE BENEFICIARIOS

Padres NO cotizantes
Cuantos beneficiarios del Subsistema de Salud tiene? Padres Cotizantes Padres decreto 096/1989
Tiene Cónyuge SI NO Afiliado al subsistema SI NO
Tiene Compañera(o)permanente SI NO Afiliado al subsistema SI NO
Tiene hijos entre 18 y 24 años SI NO Cuántos Estudiante mínimo 20h semanales, Entidad(es) Educativa(s):

Tiene hijos menores de 18 años SI NO Cuántos

1. BENEFICIARIO : PARENTESCO: Conyúge Compañera(o)permanente Hijo(a) Madre Padre

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

Tipo Documento: Número. FECHA NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL

RC TI CC CE PA MS AS NV AAAA MM DD M F SOLTERO CASADO VIUDO SEPARADO UNIÓN LIBRE

Raizal San Andrés y ROM Palenquero de San Negro(mulato,
Grupo Sanguineo: RH: Peso: Kg Estatura: cms ETNIA: Indigena
Providencia (gitano) Basilio Afrocolombiano)
Ninguna de las anteriores

NIVEL EDUCATIVO RAZA: Blanca Negra Mulato Mestizo Asiática

Técnica
No Bàsica Bachillera Bachillerato
Pre escolar Básica Primaria Normalista Profesion .Tecnológica Profesional Especialización Maestría Doctorado
Definido Secundaria to Básico Técnico OCUPACIÓN
al
Dirección residencia: Barrio:
Localidad: Rural Urbano
Municipio: Departamento: País:
Estrato: Teléfono Celular: Teléfono fijo: E.mail:
Cotiza a otra EPS: SI NO Cuál? ó EPS Anterior
Establecimiento de Sanidad donde recibirá
SE CIRCUSNCRIBE CERCA A: Trabajo Residencia atención en Salud:

2. BENEFICIARIO : PARENTESCO: Conyúge Compañera(o)permanente Hijo(a) Madre Padre

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

Tipo Documento: Número. FECHA NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL

RC TI CC CE PA MS AS NV AAAA MM DD M F SOLTERO CASADO VIUDO SEPARADO UNIÓN LIBRE

Raizal San Andrés y ROM Palenquero de San Negro(mulato, Ninguna de las
Grupo Sanguineo: RH: Peso: Kg Estatura: cms ETNIA: Indigena
Providencia (gitano) Basilio Afrocolombiano) anteriores
NIVEL EDUCATIVO RAZA: Blanca Negra Mulato Mestizo Asiática
Técnica
No Bàsica Bachillera Bachillerato
Pre escolar Básica Primaria Normalista Profesion .Tecnológica Profesional Especialización Maestría Doctorado
Definido Secundaria to Básico Técnico OCUPACIÓN
al
Dirección residencia: Barrio:
Localidad: Rural Urbano
Municipio: Departamento: País:
Estrato: Teléfono Celular: Teléfono fijo: E.mail:
Cotiza a otra EPS: SI NO Cuál? ó EPS Anterior
Establecimiento de Sanidad donde recibirá
SE CIRCUSNCRIBE CERCA A: Trabajo Residencia atención en Salud:

3. BENEFICIARIO: PARENTESCO: Conyúge Compañera(o)permanente Hijo(a) Madre Padre

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

Tipo Documento: Número. FECHA NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL

RC TI CC CE PA MS AS NV AAAA MM DD M F SOLTERO CASADO VIUDO SEPARADO UNIÓN LIBRE

Raizal San Andrés y ROM Palenquero de San Negro(mulato, Ninguna de las

ETNIA: Indigena
Providencia (gitano) Basilio Afrocolombiano) anteriores
Grupo Sanguineo: RH: Peso: Kg Estatura: cms
NIVEL EDUCATIVO RAZA: Blanca Negra Mulato Mestizo Asiática
No Bàsica Bachillera Bachillerato Normalista Técnica
Pre escolar Básica Primaria .Tecnológica Profesional Especialización Maestría Doctorado OCUPACIÓN
Definido Secundaria to Básico Técnico Profesion
Dirección residencia: Barrio:
Localidad: Rural Urbano
Municipio: Departamento: País:
Estrato: Teléfono Celular: Teléfono fijo: E.mail:
Cotiza a otra EPS: SI NO Cuál? ó EPS Anterior
Establecimiento de Sanidad donde recibirá
SE CIRCUNSCRIBE CERCA A: Trabajo Residencia atención en Salud:
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PROCESO: PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD
CODIGO: 3SS-FR-0004
FECHA: 22-08-2017
FORMULARIO ÚNICO DE INGRESO AL SUBSISTEMA
VERSION: 3 POLICÍA NACIONAL
CUESTIONARIO DE SALUD PARA EL AFILIADO Y SUS BENEFICIARIOS
El objetivo de la siguiente información es identificar riesgos en salud, para orientar la oferta de servicios que nos permita mejorar su estado de salud y por lo tanto su calidad de vida. Por favor contestar las siguientes preguntas tanto para el
afiliado (columna identificada con el número 0), como para sus beneficiarios (columnas con los números 1 al 3 en el mismo orden en que diligenció la información .Marque con una X S en caso afirmativo, N en caso Negativo. Las preguntas de 42 a
la 47 son exclusivas para Titulares. En caso de que la respuesta sea No Sabe o No Aplica marque N

0 Afiliado 1 Beneficiario 2 Beneficiario 3 Beneficiario

1 Durante los últimos 7 días sin incluir el día de hoy, realizó actividad física por 30 minutos contínuos, durante 3 dias. S N S N S N S N
2 ¿Presenta sobrepeso u obesidad? S N S N S N S N
3 ¿Fuma actualmente? S N S N S N S N
4 ¿Consume bebidas alcohólicas mas de una vez al mes? S N S N S N S N

5 ¿Usa algún método de planificación familiar? S N S N S N S N

6 ¿Ha presentado examen de próstata anormal sin tratamiento a la fecha? S N S N S N S N

7 ¿Sufre o ha sufrido Tuberculosis? S N S N S N S N

8 ¿Ha presentado tos de mas de 15 días? S N S N S N S N

9 ¿Tiene asma, bronquitis, efisema o Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)? S N S N S N S N

10 ¿tiene Presión o tensión alta (Hipertensión arterial)? S N S N S N S N
11 ¿sufre de Azúcar en la sangre o diabetes? S N S N S N S N
12 ¿ Sufre de problemas en la tiroides (Hiper-hipotiroidismo) S N S N S N S N

13 ¿Sufre de Artrosis, dolor frecuente en rodillas, caderas, columna o limitación para caminar? S N S N S N S N
14 ¿ Sufre o ha sufrido Infarto de corazón, angia cardiaca o pre infarto? S N S N S N S N
¿Sufre o ha sufrido enfermedades y/o cirugía vasculares o del corazón como arritmias, problemas de válvulas cardiacas
S N S N S N S N
15 (soplos), falla o insuficiencia cardiaca, aneurismas?
16 ¿Ha requerido o sabe si necesita Marcapasos, prótesis valvulares o del corazón? S N S N S N S N
17 ¿Tiene algún procedimiento quirúrgico pendiente? S N S N S N S N
18 ¿Ha recibido o sabe que requiere transplante de algun órgano? S N S N S N S N
19 ¿Sufre o ha sufrido Insuficiencia o falla renal, que requiera o haya requerido diálisis? S N S N S N S N
20 ¿Alguna vez ha presentado Epilepsia o convulsiones? S N S N S N S N
21 ¿Se le ha diagnosticado o ha recibido tratamiento para el VIH/SIDA? S N S N S N S N
22 ¿Sufre de lupus, artritis reumatoide, esclerosis u otras enfermedades autoinmunes? S N S N S N S N
23 ¿Sufre o ha sufrido de sangrados, hemofilia o anemia frecuente? S N S N S N S N
24 ¿Sufre o ha sufrido de Cáncer de cualquier órgano, tumores, o cáncer en la sangre (leucemia, linfoma o mieloma)? S N S N S N S N
25 ¿ Tiene familiares con historia de Diabetes, cáncer, hipertensión o enfermedad renal? S N S N S N S N
26 ¿Presenta alguna limitación o discapacidad fisica o mental? S N S N S N S N

En los ultimos seis meses:

27 ¿Sufre o ha sufrido problemas mentales o psiquiatricos que requieran o hayan requerido tratamiento? S N S N S N S N
28 ¿Es frecuente sentirse triste o decaido? S N S N S N S N
29 ¿Se siente cansado sin razon aparente? S N S N S N S N
30 ¿Se siente inquieto, ansioso y no puede mantenerse tranquilo? S N S N S N S N
31 ¿Encuentra agradable vivir S N S N S N S N
32 ¿Cree que los demas descansarian con su muerte? S N S N S N S N
Actualmente presenta alguno (s) de los siguientes síntomas?
33 ¿Dolor en los dientes? S N S N S N S N
34 ¿Inflamación de la cara? S N S N S N S N
35 ¿Sangrado de las encias? S N S N S N S N

36 ¿Dificultad para abrir la boca? S N S N S N S N

37 ¿Fractura dental? S N S N S N S N

PREGUNTAS PARA MUJERES EN EDAD FÉRTIL

38 ¿Esta embarazada o cree estarlo en este momento? S N S N S N S N

39 ¿Ha presentado alguna citología con diagnóstico anormal sin tratamiento a la fecha? S N S N S N S N
40 ¿Ha presentado alguna mamografía con diagnóstico anormal sin tratamiento a la fecha? S N S N S N S N
41 ¿Algún cercano como: madre, hermanas, abuelas o tías, ha sufrido o ha muerto por cáncer de mama o seno? S N S N S N S N
PREGUNTAS EXCLUSIVAS PARA TITULARES ACTIVOS
42 ¿Ha tenido alguna enfermedad relacionada con su trabajo u ocupación? S N X X X X X X
¿Ha tenido en el último año alguna enfermedad que le genere excusa del servicio total por mas de 90 días o parcial por más de
43 180 días? S N X X X X X X

44 ¿Tiene pendiente un proceso de informe administrativo por Lesiones y Reporte de accidentes, por algún accidente? S N X X X X X X
45 ¿Tiene pendiente valoración por Salud Ocupacional, remitido por médico tratante, Comandante o de reubicación laboral S N X X X X X X

S N
46 ¿Tiene pendiente valoración por medicina laboral o tribunal médico laboral (junta médica)? X X X X X X
¿Actualmente las condiciones ambientales de su lugar de trabajo u hogar de agua potable, mosquitos, zancudos, basuras, o
S N
47 disposición de excretas, afectan su ambiente familiar o laboral? X X X X X X

Declaro bajo la gravedad de juramento que el Cotizante y benneficiarios(s) no estan afiliado(s) a otra EPS., con la firma del presente formulario , declaro por conocidas las condicones generales y coberturas de las relaciones
contractual que estoy asumiendo la decision de traslado de mi(s) Beneficiario(s) al Subsistema de Salud de la Policia Nacional. declaro que la información sumistrada y consignada en este formato corresponde a la verdad y
no hay omisión de la misma. Autorizo al Subsistema de Salud de la Policía Nacional para solicitar a cualquier médico, profesional de la salud, centro hospitalario y otros, las historias clínicas y demás información de mi estado
de salud y el de mis beneficiarios, y para ser utilizada en el diseño de planes de salud. Firmo para constancia a los ______ días del mes de ________________ de ________________

UNIDAD
RECIBIDO POR

FIRMA DEL SOLICITANTE FECHA HORA