REFERENCIAS (ARRENDATARIO)

SOLICITUD DE ARRENDAMIENTO Bancos ó Entidad N° de Cuenta Sucursal

ARRENDATARIO PERSONA NATURAL Corporaciones
SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A. Entidad N° de Cuenta Sucursal

Obligaciones Entidad Cuota Mensual Sucursal

Vigentes
Código de la Inmobiliaria Solicitud N° Entidad Cuota Mensual Sucursal

Tarjetas de Entidad Cuota Mensual Sucursal

Asesor Celular Clave Crédito
Entidad Cuota Mensual Teléfono

Nombre Parentesco Teléfono

PROPIETARIO Y/O ARRENDADOR Familiares
Nombre y apellidos completos / Razón social Tipo de identificación Nombre Parentesco Sucursal
REALTY INMOBILIARIA NIT IFE C.C C.D C.E PA. Particulares Nombre Teléfono Nombre Teléfono
Número de identificación Teléfono Celular Correo electrónico ó Comerciales
Nombre Teléfono Nombre Teléfono
900454068-3 3153332574 3153332574 asistenteadm@acroplisrealty.com.co

INMUEBLE SOLICITADO DATOS DE BIENES DE SU PROPIEDAD (ARRENDATARIO)

Dirección del inmueble Ciudad
Tipo de Inmueble Casa Apto Local Dirección Teléfono
Oficina Lote Consultorio Otros Calle 30 21 B 20
Ciudad Destinación del inmueble arrendar Canon de arrendamiento N° Matrícula inmobiliaria Valor comercial Valor hipoteca
Cuota de administración
Baranquilla Oficina y almacen 2380000
Dirección del inmueble Ciudad
INFORMACIÓN BÁSICA (ARRENDATARIO) (TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS)
Tipo de identificación Número de identificación Nombres y apellidos (primero nombres, luego apellidos) Sexo
N° Matrícula inmobiliaria Valor comercial Valor hipoteca
C.C C.E C.D T.I PA. 80075394 DIEGO FERNANDO BUSTOS HERNANDEZ F M
Fecha nacimiento formato AAAA MM DD Ciudad de nacimiento Departamento de nacimiento Nacionalidad (si es diferente a colombia) Personas a cargo
1985 08 26 IBAGUE TOLIMA 2 Marca vehículo Modelo Placa Prenda a favor

INFORMACIÓN ACTIVIDAD ECONÓMICA (ARRENDATARIO)

Tipo de actividad INFORMACIÓN ADICIONAL (CÓNYUGE)
Empleado / Asalariado Propietario / Socio Inversionista / Rentista Estudiante
Tipo de identificación Número de identificación Nombres y apellidos (primero nombres, luego apellidos)
Ama de casa Jubilado / Pensionado Independiente Otro ¿Cuál?
Descripción Actividad Económica Profesión Ocupación / Cargo Salario Compañía donde labora o AFP C.C C.E C.D T.I PA.
EMPLEADO INGENIERO GERENTE 15.080.000 B&B PRO ENERGY SAS Fecha nacimiento formato AAAA MM DD Celular Teléfono Correo electrónico

¿Maneja recursos públicos? Si No Si su respuesta es afirmativa, detalle Dirección y ciudad de domicilio actual Compañía donde labora Dirección donde labora

¿Posee algún grado de poder público? Si No Si su respuesta es afirmativa, detalle

Salario Gastos mensuales familiares
¿Es persona reconocida o de influencia pública política? Si No Si su respuesta es afirmativa, detalle
Operaciones en moneda extranjera
DECLARO QUE LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN ESTE FORMULARIO CONCUERDA CON LA REALIDAD Y ASUMO PLENA RESPONSABILIDAD POR LA VERACIDAD DE LA MISMA.
¿En su actividad económica realiza transacciones en moneda extranjera? Si No Si su respuesta es afirmativa, señale qué tipo de transacciones realiza AFIRMO QUE TODAS MIS ACTIVIDADES LAS EJERZO DENTRO DE LAS NORMAS LEGALES Y DECLARO QUE LOS RECURSOS QUE POSEO PROVIENEN DE LAS SIGUIENTES FUENTES:
(DETALLE OCUPACIÓN, OFICIO, ACTIVIDAD, NEGOCIO, ETC.)
Exportaciones Importaciones Préstamos en moneda extranjera Pago de servicios Transferencias Inversiones Otras ¿Cuáles?
DE DETALLE
¿Posee cuentas corrientes en moneda extranjera? Si No
Número de cuenta Banco Ciudad País Monto Moneda
Autorizo a SURAMERICANA S.A para la recolección, almacenamiento y uso de mis datos personales con la El responsable del tratamiento de la información es SURAMERICANA S.A, para ejercer los derechos sobre
finalidad de vincularme como cliente de SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A. Autorizo el sus datos personales, comunicarse a la línea de Atención al 437 8888 desde Medellín, Bogotá y Cali o
tratamiento de mis datos, incluso biométricos, que es un dato sensible, para los fines que sean necesarios al 01 8000518888 en el resto del país. Para conocer nuestra política de privacidad visite www.sura.com.
para la prestación de los servicios encargados, particularmente para ejecutar y cumplir el contrato. Al
momento de suscribir la presente autorización, me fue informada de la relación contractual existente entre Autorizo tratamiento de datos Si No
SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A. y SERCREAR S.A.S y por lo tanto, autorizo a que ésta última
INFORMACIÓN UBICACIÓN (ARRENDATARIO) acceda en nombre propio o de SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A. a las diferentes bases de datos
Autorizo voluntariamente que la información de mis pólizas y/o información general de SURAMERICANA
S.A me sea enviada por algún medio electrónico (mensaje de texto al celular reportado como de mi uso o
Ciudad residencia Departamento residencia Teléfono residencia (sin indicativo) Dirección residencia y centrales de riesgo, ante las cuales haya acreditado poder para actuar, con la finalidades directas y propias propiedad, correo electrónico, entre otros).
del desarrollo del contrato del cual hace parte esta autorización. Autorizo a SURAMERICANA S.A. y SEGUROS Si No
BOGOTA BOGOTA DC 3142999426 CRA 74A 63 92 TO01 AP804 GENERALES SURAMERICANA S.A. a entregar o compartir mi información con: FASECOLDA e INVERFAS S.A;
con la finalidad de adelantar actividades y proyectos del sector asegurador, con personas jurídicas que
Ciudad trabajo Departamento trabajo Teléfono trabajo (sin indicativo) Extensión Dirección trabajo administran bases de datos; para efectos de prevención y control de fraudes y selección de riesgos, con
BOGOTA BOGOTA DC 3142999426 AK 86 55 A 75 LC 3 291 Centrales de Información y Riesgo; con la finalidad de reportar los datos positivos o negativos de mi
comportamiento crediticio y financiero; con aliados estratégicos , Intermediarios de Seguros, Compañía
COMO CONSTANCIA DE HABER LEÍDO,
Correo electrónico Celular Autorizo a SURAMERICANA, para que la Residencia matriz, filiales y subsidiarias; con el fin de ser contactado para el ofrecimiento de productos, envío de ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, FIRMO
gerencia@bybproenergy.com información de todos mis productos sea información, ofertas comerciales y publicitarias. Las respuestas a las preguntas sobre el tratamiento de datos
3142999426
enviada a la sigueinte dirección física. Trabajo sensibles son facultativas. Como Titular de la información tiene derecho a conocer, actualizar y rectificar sus EL PRESENTE DOCUMENTO
Vivienda Estrato vivienda datos personales, solicitar prueba de la autorización otorgada para el tratamiento, informarse sobre el uso
Nombre arrendador Teléfono arrendador
que se ha dado a los mismos, revocar la autorización, solicitar la supresión de sus datos cuando sea
Propia Arrendada EDWIN GUTIERREZ ORLA +56 9 88777497 procedente y acceder en forma gratuita a los mismos. Firma del solicitante Huella índice derecho
1 2 3 4 5 6
Canon mensual más administración N° Matrícula inmobiliaria Valor comercial Valor hipoteca INFORME CONFIDENCIAL DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE (formulario para ser respondido completamente por el asesor, gerente o director)
2.200.000 Lugar de la visita o entrevista Fecha AAAA MM DD Hora HH : MM Tipo de relación con el solicitante
Familiar Personal Conocido Referido
INFORMACIÓN FINANCIERA (ARRENDATARIO) Concepto general sobre el cliente
Dé detalle del tipo de relación
• Ingresos mensuales actividad principal Menos de 1.2 millones 1.2 a 2.9 millones 3 a 5 millones Más de 5 millones

• Egresos mensuales actividad principal Menos de 1.2 millones 1.2 a 2.9 millones 3 a 5 millones Más de 5 millones

• Otros ingresos no operacionales u originados Menos de 1.2 millones 1.2 a 2.9 millones 3 a 5 millones Más de 5 millones
en actividades diferentes a la principal Código asesor Nombre del asesor / Gerente / Director Ciudad

Valor activos o posesiones Valor pasivos o deudas Detalle por qué concepto son estos ingresos no operacionales Declaro que verifiqué la información contenida en el presente formato al igual que la información física
entregada por El CLIENTE.
$ 358,638,000 $ 192,578,000
Firma del Asesor / Gerente / Director

Tipo de identificación: T.I. : Tarjeta de identidad - C.C.: Cédula de ciudadanía - C.E.: Cédula de Extranjería - C.D.: Carnet Diplomático - PA.: Pasaporte - NIT: Número de Identificación Tributaria - IFE:
Identificación Fiscal para extranjeros - SEXO: F: Femenino M: Masculino - Parentesco Pr: Progenitor (Padre-Madre) - Co: Cónyuge - CP: Compañero(a) Permanente - HI: Hijo - FA: Familiar - Am: Amigo - RE:
F-01-31-004 Referido - RC.: Registro Civil
 REFERENCIAS (ARRENDATARIO)
SOLICITUD DE ARRENDAMIENTO Bancos ó Entidad BANCO DAVIVIENDA N° de Cuenta 450470248094 Sucursal FACATATIVA
ARRENDATARIO PERSONA NATURAL Corporaciones
SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A. Entidad BANCO DAVIVIENDA N° de Cuenta 450460010066 Sucursal FACATATIVA

Obligaciones Entidad Cuota Mensual Sucursal

Vigentes
Código de la Inmobiliaria Solicitud N° Entidad Cuota Mensual Sucursal

Tarjetas de Entidad BANCO DAVIVIENDA Cuota Mensual 1.600.000 Sucursal FACATATIVA

Asesor Celular Clave Crédito
Entidad BANCO DAVIVIENDA Cuota Mensual 1.600.000 Teléfono 3383838

Nombre FLOR MARIA HERNANDEZ OLIVARES Parentesco MADRE Teléfono 3123597421

PROPIETARIO Y/O ARRENDADOR Familiares
Nombre y apellidos completos / Razón social Tipo de identificación Nombre NATALIA MARIA CORRALES CABRA Parentesco ESPOSA Sucursal 3175182241

NIT IFE C.C C.D C.E PA. Particulares Nombre ANDRES FELIPE BOTERO GODOY
Teléfono 3173826155 Nombre JULIAN ANDRES SANTIAGO VILLARREAL
Teléfono 3105792341
Número de identificación Teléfono Celular Correo electrónico ó Comerciales
Nombre DISTRIBUIDORA ELECTRICA INDUSTRIAL
Teléfono 3106897374
LTDA DEIN Nombre INDUSTRIAS CTS SAS Teléfono 3166978382

INMUEBLE SOLICITADO DATOS DE BIENES DE SU PROPIEDAD (ARRENDATARIO)

Dirección del inmueble Ciudad
Tipo de Inmueble Casa Apto Local Dirección Teléfono
Oficina Lote Consultorio Otros
Ciudad Destinación del inmueble arrendar Canon de arrendamiento N° Matrícula inmobiliaria Valor comercial Valor hipoteca
Cuota de administración

Dirección del inmueble Ciudad

INFORMACIÓN BÁSICA (ARRENDATARIO) (TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS)
Tipo de identificación Número de identificación Nombres y apellidos (primero nombres, luego apellidos) Sexo
N° Matrícula inmobiliaria Valor comercial Valor hipoteca
C.C C.E C.D T.I PA. F M
Fecha nacimiento formato AAAA MM DD Ciudad de nacimiento Departamento de nacimiento Nacionalidad (si es diferente a colombia) Personas a cargo
Marca vehículo Modelo Placa Prenda a favor

INFORMACIÓN ACTIVIDAD ECONÓMICA (ARRENDATARIO)

Tipo de actividad INFORMACIÓN ADICIONAL (CÓNYUGE)
Empleado / Asalariado Propietario / Socio Inversionista / Rentista Estudiante
Tipo de identificación Número de identificación Nombres y apellidos (primero nombres, luego apellidos)
Ama de casa Jubilado / Pensionado Independiente Otro ¿Cuál?
Descripción Actividad Económica Profesión Ocupación / Cargo Salario Compañía donde labora o AFP C.C C.E C.D T.I PA. 1110524685 NATALIA MARIA CORRALES CABRA
Fecha nacimiento formato AAAA MM DD Celular Teléfono Correo electrónico
1993 06 20 3175182241 nm.corrales@gmail.com
¿Maneja recursos públicos? Si No Si su respuesta es afirmativa, detalle Dirección y ciudad de domicilio actual Compañía donde labora Dirección donde labora

¿Posee algún grado de poder público? Si No Si su respuesta es afirmativa, detalle

Cra 74 A 63 92 TO01 AP804 B&B PRO ENERGY SAS AK 86 55 A 75 LC 3 291
Salario Gastos mensuales familiares
¿Es persona reconocida o de influencia pública política? Si No Si su respuesta es afirmativa, detalle
4.300.000 4.500.000
Operaciones en moneda extranjera
DECLARO QUE LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN ESTE FORMULARIO CONCUERDA CON LA REALIDAD Y ASUMO PLENA RESPONSABILIDAD POR LA VERACIDAD DE LA MISMA.
¿En su actividad económica realiza transacciones en moneda extranjera? Si No Si su respuesta es afirmativa, señale qué tipo de transacciones realiza AFIRMO QUE TODAS MIS ACTIVIDADES LAS EJERZO DENTRO DE LAS NORMAS LEGALES Y DECLARO QUE LOS RECURSOS QUE POSEO PROVIENEN DE LAS SIGUIENTES FUENTES:
(DETALLE OCUPACIÓN, OFICIO, ACTIVIDAD, NEGOCIO, ETC.)
Exportaciones Importaciones Préstamos en moneda extranjera Pago de servicios Transferencias Inversiones Otras ¿Cuáles?
DE DETALLE EMPLEADO DEPENDIENTE DEDICADO A PRESTAR SERVICIOS DE INGENIERIA ELÉCTRICA Y ELECTRÓNICA
¿Posee cuentas corrientes en moneda extranjera? Si No
Número de cuenta Banco Ciudad País Monto Moneda
Autorizo a SURAMERICANA S.A para la recolección, almacenamiento y uso de mis datos personales con la El responsable del tratamiento de la información es SURAMERICANA S.A, para ejercer los derechos sobre
finalidad de vincularme como cliente de SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A. Autorizo el sus datos personales, comunicarse a la línea de Atención al 437 8888 desde Medellín, Bogotá y Cali o
tratamiento de mis datos, incluso biométricos, que es un dato sensible, para los fines que sean necesarios al 01 8000518888 en el resto del país. Para conocer nuestra política de privacidad visite www.sura.com.
para la prestación de los servicios encargados, particularmente para ejecutar y cumplir el contrato. Al
momento de suscribir la presente autorización, me fue informada de la relación contractual existente entre Autorizo tratamiento de datos Si No
SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A. y AVALCREAR LTDA y por lo tanto, autorizo a que ésta última
INFORMACIÓN UBICACIÓN (ARRENDATARIO) acceda en nombre propio o de SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A. a las diferentes bases de datos
Autorizo voluntariamente que la información de mis pólizas y/o información general de SURAMERICANA
S.A me sea enviada por algún medio electrónico (mensaje de texto al celular reportado como de mi uso o
Ciudad residencia Departamento residencia Teléfono residencia (sin indicativo) Dirección residencia y centrales de riesgo, ante las cuales haya acreditado poder para actuar, con la finalidades directas y propias propiedad, correo electrónico, entre otros).
del desarrollo del contrato del cual hace parte esta autorización. Autorizo a SURAMERICANA S.A. y SEGUROS Si No
GENERALES SURAMERICANA S.A. a entregar o compartir mi información con: FASECOLDA e INVERFAS S.A;
con la finalidad de adelantar actividades y proyectos del sector asegurador, con personas jurídicas que
Ciudad trabajo Departamento trabajo Teléfono trabajo (sin indicativo) Extensión Dirección trabajo administran bases de datos; para efectos de prevención y control de fraudes y selección de riesgos, con

Correo electrónico Celular Autorizo a SURAMERICANA, para que la Residencia

Centrales de Información y Riesgo; con la finalidad de reportar los datos positivos o negativos de mi
comportamiento crediticio y financiero; con aliados estratégicos , Intermediarios de Seguros, Compañía
matriz, filiales y subsidiarias; con el fin de ser contactado para el ofrecimiento de productos, envío de
Diego COMO CONSTANCIAFirmado digitalmente
DE HABER LEÍDO,
por Diego Bustos
ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, FIRMO
información de todos mis productos sea información, ofertas comerciales y publicitarias. Las respuestas a las preguntas sobre el tratamiento de datos Fecha: 2023.10.23
Vivienda Estrato vivienda Nombre arrendador
enviada a la sigueinte dirección física.
Teléfono arrendador
Trabajo sensibles son facultativas. Como Titular de la información tiene derecho a conocer, actualizar y rectificar sus
datos personales, solicitar prueba de la autorización otorgada para el tratamiento, informarse sobre el uso
que se ha dado a los mismos, revocar la autorización, solicitar la supresión de sus datos cuando sea
Bustos EL PRESENTE DOCUMENTO
09:20:26 -05'00'

Propia Arrendada procedente y acceder en forma gratuita a los mismos. Firma del solicitante Huella índice derecho
1 2 3 4 5 6
Canon mensual más administración N° Matrícula inmobiliaria Valor comercial Valor hipoteca INFORME CONFIDENCIAL DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE (formulario para ser respondido completamente por el asesor, gerente o director)
Lugar de la visita o entrevista Fecha AAAA MM DD Hora HH : MM Tipo de relación con el solicitante
Familiar Personal Conocido Referido
INFORMACIÓN FINANCIERA (ARRENDATARIO) Concepto general sobre el cliente
Dé detalle del tipo de relación
• Ingresos mensuales actividad principal Menos de 1.2 millones 1.2 a 2.9 millones 3 a 5 millones Más de 5 millones

• Egresos mensuales actividad principal Menos de 1.2 millones 1.2 a 2.9 millones 3 a 5 millones Más de 5 millones

• Otros ingresos no operacionales u originados Menos de 1.2 millones 1.2 a 2.9 millones 3 a 5 millones Más de 5 millones
en actividades diferentes a la principal Código asesor Nombre del asesor / Gerente / Director Ciudad

Valor activos o posesiones Valor pasivos o deudas Detalle por qué concepto son estos ingresos no operacionales Declaro que verifiqué la información contenida en el presente formato al igual que la información física
entregada por El CLIENTE.
$ $
Firma del Asesor / Gerente / Director

Tipo de identificación: T.I. : Tarjeta de identidad - C.C.: Cédula de ciudadanía - C.E.: Cédula de Extranjería - C.D.: Carnet Diplomático - PA.: Pasaporte - NIT: Número de Identificación Tributaria - IFE:
Identificación Fiscal para extranjeros - SEXO: F: Femenino M: Masculino - Parentesco Pr: Progenitor (Padre-Madre) - Co: Cónyuge - CP: Compañero(a) Permanente - HI: Hijo - FA: Familiar - Am: Amigo - RE:
F-01-31-004 Referido - RC.: Registro Civil