REGISTRO / CONSTANCIA DE ENTREGA DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD PERSONAL EMPRESA: | Tawa cONsULTINGSAC — |RUC:| 20s12sre212 Domiciuo: |v. Pershing N* 465 - Magan acrpapeconomica] Transport _[asseauear | Junshurves [reo] SO /l0les DOTAGION Zoz 2 [Frm F-. Lit, wre] jo:co AREA: __ OP PUESTO: _ Sue. _oPewhes ‘APELLIDOS Y NOMBRES : ~Quirch Rico, Perey DN 22 5108 Por medio dejo constancia y declaro bajo firma, haber recibido los siguientes implements de seguridad por parte de mi empleador: { respirade, rede cove _ _lenle clove “Be mnie, osenVe a m@e dor a : ee 1 + fegon aust Nota: Estoy de acuerdo en preservar, cuidar y conservar cada implemento entregado, cumpliendo con el tiempo de vida itil de cada uno de estos. De igual forma me comprometo a devolver los mismos en caso cese mi vinculo laboral con la empresa, caso contrario autorizo a que se Mae hagan los descuentos respectivos, por lo que firmo este documento en. conformidad con lo antes mensionadd, Esto de acuerdo a lo establecido en la Legislacién Vigente (Ley de SST 29783 y su Reglamento DS 005-2013-TR). Fn Firfna del Trabajador Responsabtg del Re} —— {vB -gistro i oF” Nomb: DEL SERVICIO.RE SEGURIDAD SALUD Dwi 20 29/ - OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE SS Nombre: MH @eeaean Fecha: 30/10/25 Cargo: Sy SSN Fecha: 0 [io/2o73